Thomas Vollmöller - Handbuch Medizinrecht

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Vom ärztlichen Notdienst ist der landesrechtlich organisierte Rettungsdienstzu unterscheiden, dessen Aufgabe die Ersthilfe bei Notfallpatienten und deren fachgerechter Transport in zur Weiterversorgung geeignete Einrichtungen ist.[112] Die notärztliche Versorgung ist nach § 75 Abs. 1 S. 2 SGB V nur dann Teil der von den KV sicherzustellenden vertragsärztlichen Versorgung, wenn die KV durch Landesgesetz[113] damit betraut ist.[114]

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Eine bedarfsgerechte Versorgungder Bevölkerung mit ärztlichen Leistungen wird in quantitativer Hinsicht durch die an der vertragsärztlichen Versorgung nach § 95 Abs. 1 SGB V teilnehmenden Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, MVZ und ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen bewirkt. Für den Fall, dass der auf diese Weise erreichte Versorgungsgrad mangels teilnahmewilliger Ärzte nicht ausreicht, erweitert § 105 SGB V die Möglichkeiten der KV, die vertragsärztliche Versorgung zu verbessern und zu fördern, z.B. durch Zahlung von Sicherstellungszuschlägen oder Übernahme von Umsatzgarantien für die Ärzte.[115]

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Durch die mit dem GKV-WSG neu geschaffenen Abs. 3a–c des § 75 SGB V kam ab 1.7.2007[116] die Aufgabe hinzu, auch die ärztliche Versorgung der Versicherten des brancheneinheitlichen Standardtarifsnach § 257 Abs. 2a i.V.m. § 314 SGB V und nach § 257 Abs. 2a i.V.m. § 315 SGB V und zusätzlich ab 1.1.2009 des Basistarifsnach § 12 Abs. 1a VAG[117] der privaten Krankenversicherersicherzustellen. Diese Verpflichtung trifft die KV, die bei der Umsetzung Gestaltungsspielraum haben. Eine individuelle Betroffenheit der Vertragsärzte resultiert hieraus nicht unmittelbar.[118] Dennoch folgt aus der Sicherstellungsverpflichtung der KV die Verpflichtung des einzelnen Vertragsarztes, entsprechend versicherte Privatpatienten zu behandeln.[119] Bei der Behandlung eines Versicherten dieser Tarife ist der Vertragsarzt an die GOÄ- bzw. GOZ-Sätze nach § 75 Abs. 3a SGB V gebunden.[120] Die übrigen vertragsärztlichen Pflichten gelten nicht, da es sich um eine Privatbehandlung handelt.[121]

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Der Gesetzgeber beging mit dieser Erweiterung des Sicherstellungsauftrages einen Systembruch, weil die Versicherten der PKV nicht dem Normgefüge der gesetzlichen Krankenversicherung und die Unternehmen der privaten Krankenversicherungswirtschaft nicht dem Kollektivvertragssystem unterworfen waren.[122]

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Neben dem Sicherstellungsauftrag hat die Gewährleistungspflichteine eigenständige und herausragende Bedeutung. Die sicherzustellende vertragsärztliche Versorgung muss den gesetzlichen und den vertraglichen[123] Erfordernissen entsprechen. Hierfür haben die KV den Krankenkassen und deren Verbänden gegenüber die Gewähr zu übernehmen. Danach haben die KV im Wesentlichen eine ordnungsgemäße Leistungserbringung und eine dem Regelwerkentsprechende Leistungsabrechnung zu gewährleisten. Sicherstellungspflicht und Gewährleistung derselbigen bedingen einander.

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Mit der Einhaltung der gesetzlichen Erfordernisse sind die speziellen Vorgaben des SGB V gemeint, weil sich nach § 77 Abs. 1 SGB V der Aufgabenbereich der KV hierauf bezieht. Danach können die KV aus dieser Gewährleistungsverpflichtung keine Allzuständigkeit zur Überwachung der Einhaltung jeglicher gesetzlichen Bestimmungen durch ihre Mitglieder ableiten. Soweit es um die Überwachung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung geht, ist schon nach § 106 ff SGB V die Zuständigkeit der Prüfgremien eröffnet.

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Zur ordnungsgemäßen Leistungserbringung gehört die Einhaltung des gebotenen medizinischen Standards, der durch die Richtlinien des G-BA vorgegeben und durch die Vorschriften zur Qualitätssicherung ausgestaltet wird. Aus der Gewährleistung einer regelkonformen Leistungsabrechnung folgt die Prüfungsbefugnis der KV, insbesondere auf sachlich-rechnerische Richtigkeit und Plausibilität (§ 106d Abs. 2 S. 1 SGB V, siehe Rn. 1026 ff.).[124] Auch haben die KV die Einhaltung der vertragsärztlichen Pflichten ihrer Mitglieder zu überwachen und ggf. disziplinarischzu ahnden (siehe Rn. 1286 ff.). Der Ahndung von Pflichtverletzungengeht die Pflicht zur Information und Beratung der Mitglieder aus Gründen der Verhältnismäßigkeit vor.[125]

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Wichtig

Die Gewährleistungsverpflichtung der KV gegenüber den Krankenkassen ist zweifellos Ermächtigungsgrundlage für Eingriffe in die Rechte der Vertragsärzte. Im Rahmen dessen muss der Vertragsarzt erhebliche Einschränkungen seiner verfassungsrechtlich geschützten Berufsfreiheit hinnehmen, wenn sie zur Aufrechterhaltung des Systems erforderlich sind.[126] Die Gewährleitungsverpflichtung dient aber den KV häufig als umfassende Rechtfertigung jeglicher Maßnahmen gegenüber ihren Mitgliedern. Umso wichtiger ist im Einzelfall die Prüfung der Frage, ob es wirklich um die Gewährleistung der Einhaltung einer im Verhältnis zu den Krankenkassen relevanten Regelung geht und ob nicht die ergriffene Maßnahme über das Ziel hinausschießt.

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Nicht von der Gewährleistungspflicht umfasst sind Ansprüche wegen Leistungsstörungen im Verhältnis zwischen Vertragsarzt und Kassenpatient. Diese sind gem. § 76 Abs. 4 SGB V über zivilrechtliche Schadenersatzansprüche, die gem. § 116 SGB X auf die Krankenkasse übergehen, soweit sie Leistungen erbracht hat, unmittelbar zu liquidieren.[127] Nur wenn auch bei den Krankenkassen ein zusätzlicher oder ein eigener Schaden eintritt, zu denken ist an die für die fehlerhafte Behandlung vergeblich veranlassten weiteren Kosten für z.B. Arzneimittel u.Ä., kommt ein öffentlich-rechtlicher Schadensersatzanspruch in Betracht, der als sog. sonstiger Schadenvon den Prüfungsgremien festzustellen ist (dazu siehe Rn. 1223 ff.).[128] Um Eigenschäden einer Krankenkasse handelt es sich bei den Kassenanteilen für Zahnersatzversorgungen, die über die dafür vorgesehenen bundesmantelvertraglichen Verfahren zurückgefordert werden können.[129] Das gilt nicht, wenn eine Krankenkasse die Leistungen zu Unrecht gewährt hat.[130] Eine direkte Inanspruchnahme des Vertragsarztes durch eine Krankenkasse ist regelmäßig unzulässig.[131]

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Kommen die KV ihrem Sicherstellungsauftrag aus von ihnen zu vertretenden Gründen nicht nach, steht den Krankenkassen nach § 75 Abs. 1 S. 5 SGB V ein Zurückbehaltungsrechtan den Gesamtvergütungsbestandteilenzu. § 69 S. 3 SGB V verweist auf § 273 BGB. Danach bedarf es fälliger Gegenansprüche auf Seiten der Krankenkassen, z.B. bei einer unterbliebenen Versorgung ein Anspruch auf Schadenersatz wegen vom Versicherten anderweitig beschaffter Leistungen (vgl. § 13 Abs. 3 SGB V). Für den Fall eines kollektiven Zulassungsverzichtesoder einer Versorgungsverweigerung von jeweils mehr als der Hälfte der in einem Zulassungsbezirk niedergelassenen Vertragsärzte kann der Sicherstellungsauftrag unter den Voraussetzungen der §§ 72a und 95b SGB V auf die Krankenkassen übergehen.

[1]

Eingeführt im GMG zum 1.1.2004; Fassung des GKV-WSG zum 1.7.2007; ab 1.1.2012 galt die Fassung des GKV-VStG. Seit 23.7.2015 gilt die erneut erheblich veränderte Fassung des GKV-VSG.

[2]

BT-Drucks. 17/6906, 80. Zur Rechtslage vor dem GMG Udsching NZS 2003, 411.

[3]

Zu Begriff und Inhalt der Krankenhausleistung siehe § 2 KHEntgG; zur Abgrenzung ambulanter, teilstationärer und vollstationärer Krankenhausbehandlung siehe BSG Urt. v. 28.2.1007 – B 3 KR 17/06 R, SozR 4-2500 § 39 Nr. 8 und B 3 KR 34/12 R, GesR 2014, 173.