Alejandro José Urbina Sánchez - Enfoque práctico e integral del soporte de vida

3. Pulso no presente sin respiración o respiración anormal (paro cardiorrespiratorio): si es intrahospitalario, active código azul e inmediatamente inicie reanimación cardiopulmonar (RCP).

Diferencie un sistema de emergencia de un sistema de alerta y respuesta rápida (código azul).

El principal criterio para activar un sistema de emergencia es el paciente sin respuesta.

La reanimación cardiopulmonar sigue la siguiente secuencia conocida en el soporte básico de vida como CABD primario ( 11):

• C: realización de compresiones torácicas.

• A: vía aérea: garantizar la permeabilidad.

• B: ventilaciones.

• D: desfibrilar.

• Cuidados posparo.

Imagen 3.Algoritmo de soporte básico de vida para la atención para el paciente adulto en paro cardiorrespiratorio ( 11).

Las compresiones torácicas deben administrarse con prontitud, siendo estas el componente más crítico de la RCP (Siendo la RCP de alta calidad, junto con la desfibrilación para aquellos con ritmos desfibrilables, la intervención más importante para salvar la vida de un paciente en paro cardíaco). Kouwenhoven et al. desarrollaron la técnica de compresiones torácicas externas para la RCP en posición supina en 1960 ( 1). Para realizar la compresión torácica externa, el reanimador debe poner el talón de una mano en el tercio inferior del esternón del pecho de la víctima y el talón de la otra mano encima de la primera para que las manos se superpongan (No parece importar si la mano dominante o no dominante se pone en contacto con el esternón), con los brazos completamente estirados (no doblar los codos) y deben formar un ángulo de 90° con respecto al cuerpo del paciente (perpendicular a la pared del tórax). Las compresiones torácicas deben tener una frecuencia, profundidad, grado de retroceso del tórax adecuadas; reduciendo al mínimo las interrupciones entre las mismas. Las Guías 2015 a la fecha destacan estas características para compresiones de alta calidad ( 11):

• Frecuencia de compresiones:comprimir a una velocidad de 100 a 120 por minuto.

• Profundidad:en el adulto debe lograr un desplazamiento esternal de 5 cm. Esta profundidad permite aumentar la presión intratorácica. Una compresión con una profundidad mayor a 6 cm aumenta el riesgo de generar lesiones.

• Expansión:debe permitir la recuperación completa del diámetro del tórax (reexpansión), favoreciendo así el retorno venoso y el flujo sanguíneo cardiopulmonar, sin separar las manos del torso del paciente, ni rebotando sobre este.

• Continuidad:evite al máximo las interrupciones. Con el propósito de objetivizar este criterio se presenta entonces el concepto de fracción de compresión torácicael cual es el porcentaje de tiempo en el que los re animadores realizan compresiones torácicas durante un paro cardíaco. La fracción de compresión torácica se definió como la proporción de tiempo de reanimación sin circulación espontánea durante el cual se administraron compresiones torácicas, el cual debe ser al menos el 60%.

– Las pausas previas y posteriores a la descarga en las compresiones torácicas deben ser lo más breves posible.

– Es razonable reanudar inmediatamentelas compresiones torácicas después de la administración de una descarga. Incluso cuando tiene éxito, la desfibrilación suele ir seguida de un período variable (y en ocasiones prolongado) de asistolia o actividad eléctrica sin pulso, durante el cual es aconsejable administrar RCP mientras se espera el retorno del ritmo y el pulso.

– Para los adultos en paro cardíaco que reciben RCP sin una vía aérea avanzada, es razonable hacer una pausa en las compresiones para administrar 2 respiraciones, cada una administrada durante 1 s. Para lo cual se debe evitar separar las manos del pecho del paciente.

– Si se va a proceder a la inserción de un tubo orotraqueal, se recomienda que las pausas no deben ser mayores a 10 segundos contados a partir del momento en que se visualizan las cuerdas

• Ventilación precisa:cuando las compresiones se asocian a la ventilación se debe evitar hiperinflación (solo el volumen necesario para expandir el tórax).

Adicionalmente, para garantizar la calidad debe contar con una superficie rígida (todos los carros en la parte posterior cuentan con una tabla rígida; sin embargo, su implementación nunca debe retrasar el inicio de las compresiones) ( 11).

Si al cabo de dos minutos, no cuenta con desfibrilador, evalúe la presencia de signos clínicos de vida; ante la ausencia, NO verifique pulso y PROSIGA con las compresiones torácicas (11,13).

Tan pronto cuente con un DEA o un desfibrilador, verifique el ritmo, independiente del tiempo que lleve realizando compresiones; recuerde que es esencial la terapia eléctrica temprana (Ver adelante verificación de ritmo y terapia eléctrica) (11,13,14).

Reanimación en equipo: practicar la RCP en equipo se traduce en llevar a cabo varias acciones a la vez. Por ejemplo, un reanimador activa el SEM (Sistema de Emergencias Médicas), mientras un segundo inicia las compresiones torácicas, un tercero administra la ventilación y un cuarto consigue un desfibrilador externo automático (DEA) y lo prepara. También recuerde que cada 2 minutos de compresiones o tan pronto quien realiza dicha maniobra declare fatiga y dependiendo del número de reanimadores, si se cuenta con más de uno, ubicarse a cada lado del paciente, para un relevo coreográfico que disminuya al máximo la interrupción de las compresiones (11,12).

Imagen 4.Posición correcta de las manos para la reanimación cardiopulmonar ( 13).

Fuente: Realizado por los autores

En algunas ocasiones, los pacientes se encuentran en prono y debido a que el reposicionamiento retrasa la RCP y la desfibrilación ( 15), entonces puede realizarse en esta posición (16-18). En 1992 describieron el primer reporte de caso de RCP exitosa en posición prono en dos pacientes en neurocirugía, mediante la técnica nombrada por el autor como “maniobra de compresión precordial inversa” ( 19) y se ha demostrado que genera presiones arteriales medias suficientes (incluso más altas que las compresiones torácicas anteriores –en supino–) ( 18).

Esta técnica tomó mayor relevancia a partir del 2019 por motivo de la pandemia COVID-19, en la que fue necesario reanimar pacientes que se encuentran ventilados en posición prono.

Los métodos sugeridos para administrar compresiones torácicas posteriores a un paciente en prono son dos. En el primer método una mano se extiende sobre cada escápula, y en el segundo, el talón de una mano se pone en la columna vertebral con la segunda mano encima de la primera, como con las compresiones esternal convencionales (19-21), (realizar compresiones entre las vertebra torácicas 7 y la 10). No hay una recomendación específica sobre la frecuencia y la profundidad de las compresiones al paciente en decúbito prono ( 22); en paralelo a las recomendaciones de paciente en supino se debe considerar una frecuencia de 100 a 120 por minuto con una profundidad de 5 cm.