Alejandro José Urbina Sánchez - Enfoque práctico e integral del soporte de vida

Fisiología

Entender la compleja fisiología de la perfusión cardíaca y cerebral durante la reanimación es crucial para reducir la morbilidad y la mortalidad. El paro cardíaco se define como el cese de la actividad mecánica del corazón que resulta en la ausencia de circulación sanguínea y la perfusión tisular. La detención de la circulación significa un abrupto corte en el aporte de oxígeno y glucosa a las células de los diferentes tejidos siendo los más sensibles a la noxa el corazón y el cerebro. La magnitud del daño producido dependerá de la condición previa del paciente y del tiempo que tome el retornar a la circulación normal (6-8).

Cuando la causa del paro cardíaco es reversible se deben realizar todos los esfuerzos posibles para lograr un retorno a la circulación espontánea con funciones cardíacas y cerebrales preservadas. Tanto en ritmos desfibrilables como no desfibrilables es fundamental la identificación temprana de la causa del paro para realizar intervenciones específicas (como la desfibrilación temprana en ritmos desfibrilables, coronariografía emergente en infarto agudo de miocardio o fibrinólisis en trombo embolismo pulmonar) (6-8).

Se han identificado cinco componentes principales para la reanimación cardiopulmonar de alta calidad, los cuales representan la reproducción del proceso fisiológico en mención: la frecuencia de las compresiones torácicas, la profundidad de compresión, la reexpansión del tórax, mínimas interrupciones en las compresiones y una adecuada ventilación. Con cada compresión la presión intratorácica aumenta ya que el corazón se comprime entre el esternón y la columna vertebral produciendo a su vez un aumento de la presión auricular derecha y aórtica, lo que permite restaurar un gradiente de presión significativa entre la aorta y la aurícula y secundariamente entre el ventrículo izquierdo y derecho, generando un aumento del gasto cardíaco (6-8).

La sangre es impulsada desde el corazón hacia el cerebro, arterias coronarias y el resto del cuerpo debido a la presencia de las válvulas unidireccionales en el corazón y el gradiente de presiones que existe entre el tórax y las regiones no torácicas del cuerpo (6-8).

Las compresiones torácicas realizadas adecuadamente, generalmente no supera el 25% del gasto cardíaco que tenía el paciente previo al paro cardiorrespiratorio, en las mejores condiciones solo proporciona del 10 % al 30 % del flujo sanguíneo normal al corazón y entre el 30 % al 40 % del flujo sanguíneo normal al cerebro, sin embargo, consigue generar una presión de perfusión coronaria mínima para permitir el retorno a la circulación espontánea si se logra controlar la causa que provocó el paro. Con el tiempo, la efectividad de las compresiones torácicas disminuye sustancialmente si las maniobras de reanimación se prolongan sin lograr el retorno a la circulación espontánea (6-8).

En los primeros cinco minutos después del paro cardíaco, las reservas de ATP (Adenosín Trifosfato) celular se agotan, por lo que se pierden las bombas iónicas dependientes de ATP, produciéndose depleción intracelular de potasio y magnesio, inactivación de los canales de sodio, activación de los canales de calcio, con posterior isquemia y muerte celular (6-8).

Cuando se comprime el tórax demasiado lento, demasiado rápido, con mucha o poca profundidad, los resultados clínicos se ven afectados adversamente. Asimismo, todas las interrupciones a las compresiones torácicas son extremadamente perjudiciales, ya que cada vez que se suspenden se debe comenzar desde cero para lograr un gradiente coronario efectivo. Estas pérdidas de tiempo significan una mayor isquemia celular, metabolismo anaerobio y apoptosis con peor pronóstico para el paciente (6-8).

Cadena de supervivencia

En 1991 se introduce el concepto de cadena de supervivencia, partiendo del hecho de que proceder siempre en el mismo orden, de una forma organizada y secuencial permitía orientar las acciones de rescate, evaluar los resultados y finalmente impactar en los desenlaces de los pacientes en paro.

En cualquier reanimación la cadena es tan fuerte como su eslabón más débil.

A partir del año 2015 se dividió la cadena de supervivencia en dos, que cubre el paro intrahospitalario y el extrahospitalario. La implementación adecuada y efectiva de la cadena de supervivencia ( Imagen 1) aumenta la sobrevida. En el 2020 se adiciona un eslabón a ambas cadenas denominado Recuperación ( Imagen 1), como una estrategia de apoyo a la superviviencia desde el final del tratamiento agudo de una enfermedad crítica hasta la rehabilitación multimodal (tanto a corto como a largo plazo), tanto para los sobrevivientes como para las familias después de un paro cardíaco. Este nuevo eslabón reconoce la necesidad de que el sistema de atención apoye la recuperación, discuta las expectativas y brinde planes que aborden el tratamiento, la vigilancia y la rehabilitación para los sobrevivientes de un paro cardíaco y sus cuidadores a medida que hacen la transición de la atención del hospital al hogar y regresan a sus funciones y actividades sociales.

Imagen 1.Cadena de supervivencia para el paciente en paro cardíaco intrahospitalario (PCIH) y del paciente extrahospitalario (PCEH).

Fuente: Adaptada por los autores de ( 9).

Antes de hablar sobre el proceso de resucitación, es necesario conocer los dos sistemas de atención ( 9) pues las causas, los procesos y los resultados de la reanimación son muy diferentes para el paro cardíaco extrahospitalario (OHCA), de sus siglas en inglés out-of-hospital cardiac arrest e intrahospitalario (IHCA) de sus siglas en inglés in-hospital cardiac arrest , que se reflejan en sus respectivas Cadenas de Supervivencia. En OHCA, el cuidado de la víctima depende del compromiso y la respuesta de la comunidad, en comparación, la vigilancia y la prevención son aspectos críticos del IHCA.

Paro cardíaco intrahospitalario

La mayoría de los paros cardíacos intrahospitalarios se han dividido en origen cardíaco (arritmias, falla cardíaca o infarto agudo de miocardio) o no cardíaco, siendo las causas cardíacas las más frecuentes (50%-60%) y en segundo lugar la falla respiratoria (15%-40%), dejando por sentado que el ritmo cardíaco durante el PCR (paro cardiorrespiratorio) más frecuente en ambos escenarios son los ritmos no desfibrilables, presentándose en un 80% de los casos. En todo caso se ha demostrado un deterioro progresivo antes de que suceda el evento, lo cual lo hace, la mayoría de las veces, predecible y por esta razón el sistema de respuesta intrahospitalario se centra en la prevención, reconociendo tempranamente el deterioro neurológico, la insuficiencia respiratoria y el choque para poder intervenir y controlar ( 3).

La identificación temprana de pacientes con riesgo de deterioro permite el accionar de grupos médicos especializados llamados habitualmente “Equipos de Respuesta Rápida” ( Rapid Response Teams) que mejoran los resultados del paciente. Para la activación de dichos equipos nos basamos en la alteración de algunos parámetros básicos como la temperatura, presión arterial sistólica, respiración, pulso y alteración del sensorio.

Una de las escalas con mayor apogeo en la actualidad es la MEWS ( Modified Early Warning Score ), que mide los parámetros fisiológicos ya mencionados y en base a estos clasifica el riesgo que el paciente tiene de presentar eventos adversos ( 10).