Аркадий Верткин - Коморбидный пациент. Руководство для практических врачей

Сложные эфиры милдроната и гамма-бутиробетаина являются структуральными аналогами ацетилхолина. Милдронат, стимулируя рецепторы ацетилхолина, вызывает индукцию эндотелиальной NO-синтазы. В результате увеличивается синтез оксида азота (NO), что приводит к миорелаксации, улучшению микроциркуляции, улучшению эндотелиальной функции. Ацетилхолин является одним из важнейших нейротрансмиттеров не только в нейромускулярных и вегетативных синапсах, но и в межнейронных связях центральной нервной системы. Воздействуя в качестве активатора на рецепторы ацетилхолина, милдронат улучшает нейропластические свойства мозга, а также улучшает мозговой кровоток [74], что, безусловно, важно у пациентов с хронической ишемией головного мозга и после перенесенного ОНМК. У таких пациентов на фоне лечения милдронатом происходит улучшение со стороны как субъективной, так и объективной неврологической симптоматики, причем наиболее четкую динамику претерпевают кохлеовестибулярный, астеноневротический и цефалгический синдромы заболевания. Кроме того, милдронат в дозе 1000 мг в сутки в течение 20 дней оказывает статистически значимое влияние на тяжесть неврологических нарушений у больных с ишемическим инсультом в остром периоде его развития. Эти результаты открывают перспективу применения милдроната в качестве нейропротектора при нарушениях мозгового кровообращения [77].

Эффективность милдроната показана и у пациентов с кардиоваскулярной патологией:

ИБС, гипертонической болезнью. ИБС характеризуется кратковременным уменьшением кровоснабжения и преходящими нарушениями метаболизма сердечной мышцы. В связи с чем применение корректоров метаболизма у пациентов с ИБС оправданно, так как милдронат работает непосредственно в кардиомиоците, защищая его от гипоксии. Кроме того, по данным И. Я. Калвиньша, в здоровых кардиомиоцитах милдронат осуществляет так называемый фармакологический тренинг, который заключается в подготовке клеток к возможным неблагоприятным условиям и активации экономичного пути производства энергии через окисление глюкозы. Таким образом, милдронат оказывает эффект прекондиционирования, который предупреждает развитие инфаркта в условиях ишемии миокарда.

Кроме того, милдронат улучшает переносимость физических нагрузок и качество жизни пациентов с ИБС. Это подтверждают результаты исследований MILSSI и MILLSII. Имеются данные об отчетливом улучшении состояния больных с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью и предотвращения возникновения желудочковых аритмий при курсовом применении милдроната [78].

Доказан и антиангиальный эффект милдроната, обусловленный способностью препарата стимулировать выработку оксида азота эндотелием сосудов, что вызывает их вазодилатацию. Благодаря этому уменьшается частота приступов стенокардии и снижается потребность в нитратах.

В исследованиях, проведенных в Российском кардиологическом центре им. Мясникова, было доказано гиполипидемическое действие милдроната. Так, было показано дополнительное снижение фракции атерогенных липидов ХС-ЛПНП на 12 % в течение 3 месяцев терапии на дозе милдроната 1 гр в сутки, относительно контрольной группы. Также был продемонстрирован прирост синтеза оксида азота на 31 %. Дополнительное снижение ХС-ЛПНП на 12 % сравнимо с 4-кратным повышением дозы статинов, что может рассматриваться как существенное дополнение и помощь основной статинотерапии в улучшении показателей достижения целевых уровней липидов.

Российское кардиологическое общество определяет НК как заболевание с комплексом характерных симптомов, которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей. Это приводит к функционированию клеток в условиях гипоксии и метаболического «голода». Учитывая универсальный механизм действия в отношении коррекции метаболизма в любой клетке, милдронат оптимизирует метаболизм тканей в условиях гипоксии не только в миокарде, но и во всех органах, страдающих при НК. При добавлении милдроната к стандартной терапии НК повышается толерантность к физической нагрузке, снижается функциональный класс НК [79, 80].

Применение милдроната совместно с гипотензивными препаратами позволяет более эффективно добиваться снижения уровня АД. Так, по данным Хлебодарова и Дзерве, применение в терапии больных гипертонической болезнью милдроната и эналаприла или лизиноприла способствует более быстрой нормализации процессов свободнорадикального окисления, коррекции эндотелиальной дисфункции и суточного профиля АД, улучшает морфофункциональное состояние миокарда левого желудочка. И такое влияние сочетанной терапии на состояние миокарда и внутрисердечную гемодинамику сохранялось в течение двух месяцев после отмены цитопротектора [81]. Милдронат усиливает действие ингибиторов АПФ, нитроглицерина, антагонистов кальция, бета-адреноблокаторов и других антигипертензивных средств [82]. Это позволяет, сохраняя органопротективные свойства препаратов, достигать целевых значений АД чаще и используя меньшие дозы препаратов основной терапии.