Аркадий Верткин - Коморбидный пациент. Руководство для практических врачей

Существует ряд правил формулировки клинического диагноза при наличии коморбидной патологии. Основным правилом является выделение в нозологическом многообразии основного и фоновых заболеваний, их осложнений и сопутствующей патологии [71].

Если больной страдает многими болезнями, то одна из них – основная. Это та нозологическая форма, которая сама или вследствие осложнений вызывает первоочередную необходимость лечения в данное время в связи с наибольшей угрозой жизни и трудоспособности. Основное заболевание само по себе или через осложнения может быть причиной летального исхода. Основным является заболевание, послужившее причиной обращения за медицинской помощью. По мере обследования основным становится диагноз прогностически неблагоприятного заболевания, при этом прочие болезни становятся сопутствующими.

Основное заболевание может быть представлено несколькими тяжелыми конкурирующими заболеваниями. Конкурирующие заболевания – это имеющиеся одновременно у больного нозологические формы, независимые по этиологии и патогенезу, но в равной мере отвечающие критериям основного заболевания.

Фоновое заболевание способствует возникновению или неблагоприятному течению основного заболевания, повышает его опасность, способствует развитию осложнений. Данное заболевание, также как и основное, требует безотлагательного лечения.

Все осложнения патогенетически связаны с основным заболеванием, они способствуют неблагоприятному исходу болезни, вызывая резкое ухудшение в состоянии больного. Именно они относятся к разряду осложненной коморбидности. В ряде случаев осложнения основного заболевания, связанные с ним общностью этиологических и патогенетических факторов, обозначают как сопряженные болезни. В этом случае их необходимо отнести к разряду причинной коморбидности. Осложнения перечисляются в порядке убывания по прогностической или инвалидизирующей значимости для пациента.

Остальные заболевания, имеющие место у пациента, перечисляются в порядке значимости. Сопутствующее заболевание не связано этиологически и патогенетически с основным заболеванием и считается, что существенно не влияет на его течение.

Несмотря на всю очевидность проблемы, медицинская, статистическая и экономическая модели здравоохранения не учитывают коморбидность, поскольку они основаны на монокаузальном диагнозе – диагнозе одного (основного) заболевания. При этом коморбидность не соответствует требованиям к систематике заболеваний в МКБ‑10 [72].

Наличие коморбидной патологии требует от системы здравоохранения изменений в подходах к ведению таких пациентов: необходимости смещения акцента с высокоспециализированной помощи, которая имеет ориентацию на одну болезнь к полиморбидности, которая фокусируется на пациенте в целом, создания более интегрированных и комплексных схем ведения пациентов.

Начинать лечение коморбидного больного необходимо, прежде всего, с коррекции факторов риска. Конечно, некоторые факторы риска невозможно устранить, поэтому они и называются не модифицируемые: пол, возраст, наследственная предрасположенность, генетические аномалии. Однако большинство факторов риска устранимы: курение, злоупотребление алкоголем, ожирение, повышенные цифры АД, гипергликемия, дислипидемия.

Сегодня для пациентов предложена «Формула здоровья», которую предложили врачи для пациентов с факторами риска ССЗ. Данная формула проста для запоминания и должна быть рекомендована всем пациентам.

0 – не курить;

3 – ходить пешком 3 км ежедневно или 30 мин заниматься любой умеренной физической нагрузкой;

5 – съедать 5 порций овощей и фруктов в день

140 – АД < 140/90 мм. рт. ст.;

5 – общий холестерин < 5 ммоль/л;

3 – холестерин липопротеидов низкой плотности (наиболее вредная часть холестерина) < 3 ммоль/л;

0 – отсутствие диабета и ожирения.

Конечно, если следовать этой формуле, риск заболеть ССЗ сводится к минимуму. Однако, несмотря на простоту, далеко не все пациенты могут выполнять данные рекомендации. Таким пациентам необходима медикаментозная коррекция факторов риска.

История человечества свидетельствует, что с табакокурением боролись всегда, именуя соперника «приманкой сатаны». Так, в Великобритании и Османской империи в конце XVI в. курильщиков объявляли колдунами и отрубали головы. На Руси в XVII в. при царе Алексее Михайловиче курильщиков били палками, дабы наставить на путь истинный, а после московского пожара 1634 г. за курение была предусмотрена смертная казнь. Тем не менее звуки победоносного марша табака не смогли заглушить ни треск костров, ни удары палок, ни звяканье топоров о плаху. Конечно, в XXI веке такие радикальные меры борьбы не применимы. В 2003 году принята Рамочная Конвенция ВОЗ «World health Organization» по борьбе с табаком. За четыре года к Конвенции присоединились 146 стран мира. Этот документ стал одним из наиболее быстро внедряемых во всем мире договоров ООН. Возможно, мировая общественность сможет изменить ситуацию с курением в положительную сторону.