Аркадий Верткин - Коморбидный пациент. Руководство для практических врачей

Таблица 6. Интерпретация баллов индекса Гольдмана

Согласно индексу L. Goldman больные с 1-м или 2-м классом имеют небольшой риск развития ССО. В то же время у пациентов, имеющих 3-й или 4-й класс, ССО возникают значительно чаще, таких пациентов перед планируемой операцией необходимо готовить гораздо тщательнее, начиная на амбулаторном этапе [62].

Lee Index включает 5 факторов, определяющих вероятность развития серьезных кардиальных осложнений: ИБС, цереброваскулярные заболевания, НК, инсулинозависимый СД, почечная недостаточность. Шестым фактором считают высокий риск предстоящего оперативного вмешательства (табл. 7).

Таблица 7. Lee Index

За каждое из перечисленных состояний начисляется 1 балл. Полученная сумма баллов и определяет периоперационный риск развития ССО. Прогнозируемая частота развития кардиальных осложнений составляет 0,4, 0,9, 7 и 11 % для значений Lee Index 0, 1, 2 и ≥3 соответственно.

К. Eagle и соавторы выделили пять клинических факторов риска развития периоперационных ССО: возраст старше 70 лет, стенокардия, наличие патологического зубца Q на ЭКГ, наличие желудочковых экстрасистол и СД, требующий лечения. При этом частота осложнений у больных без факторов риска составляла 3,1 %, с 1–2 факторами – 15,5 %, с 3 факторами и более – 50 % [63]. Очень высокий риск развития ССО имеют больные с нестабильной или тяжелой стенокардией (III или IV класс по Канадской классификации), ОИМ давностью менее 30 суток, декомпенсированной НК, атриовентрикулярной блокадой высокой степени, желудочковой аритмией высоких градаций при наличии органической патологии сердца, неконтролируемой суправентрикулярной аритмией, тяжелым поражением клапанов сердца. Оперативное вмешательство при такой патологии целесообразно отменить или отложить на более поздний срок. Стенокардия I или II класса по Канадской классификации, перенесенный ОИМ в анамнезе, компенсированная НК, СД 2 типа являются существенными факторами риска, и такие больные нуждаются в дополнительных исследованиях для уточнения операционного риска.

Другое грозное осложнение у коморбидного хирургического пациента – ТЭЛА. По данным Фрамингемского исследования, ТЭЛА составляет 15,6 % от всей внутригоспитальной летальности, причем на хирургических больных приходится 18 %, а 82 % составляют больные с терапевтической патологией. В этих 82 % случаев ТЭЛА развилась у пациентов с коморбидной отягощенностью и факторами риска развития ТЭЛА [64]. Риск летального исхода существенно повышают такие соматические состояния, как низкое систолическое АД, НК, тахипноэ, гипокинез правого желудочка при эхокардиографии, ХОБЛ, онкологические заболевания.

У каждого больного, готовящегося к операции, должен быть оценен риск тромбоэмболических осложнений и спланирована программа профилактики.

Существует несколько шкал оценки риска развития ТЭЛА. По данным Riedel (табл. 8) среди хирургических пациентов выделяют 3 группы риска развития ТЭЛА [65].

Таблица 8. Определение риска развития ТЭЛА в послеоперационном периоде по Riedel

Также существует более адаптированная схема оценки риска и прогноза, предложенная C. Samama и M. Samama в модификации В. С. Савельева и А. И. Кириенко (табл. 9) [66].

Таблица 9. Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (по C. Samama и M. Samama)

После стратификации риска развития ТЭЛА проводятся соответствующие профилактические мероприятия.

Не менее значимое осложнение у хирургических больных – пневмония, которая по происхождению является нозокомиальной – это инфекционное поражение легких, развившееся более чем через 48 часов после поступления больного в лечебное учреждение [67].

Пневмония – это всегда осложнение в послеоперационном периоде. Частота развития пневмонии у хирургических больных после плановых операций – 6 %, после экстренных абдоминальных операций по поводу воспалительных и деструктивных заболеваний органов брюшной полости – 15 %. При необходимости искусственной вентиляции легких частота развития пневмонии составляет уже 22 % в плановой хирургии, в экстренной абдоминальной хирургии – 34,5 %, при остром респираторном дистресс-синдроме или длительности ИВЛ более 2 суток – 55 % [68].