Аркадий Верткин - Коморбидный пациент. Руководство для практических врачей

Таким образом, к патогенезу АГ при ХОБЛ подключается почечное звено, заключающееся в гиперреактивности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, повышении активности юкстагломерулярного аппарата, гиперпродукции ренина и ангиотензина II, при этом почечный механизм формирования АГ при ХОБЛ быстро становится доминирующим. При бронхиальной обструкции в сочетании с АГ наблюдается высокая активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы уже в начальной стадии ХОБЛ.

Помимо гипоксии, причиной повышения АД у больных ХОБЛ могут служить резкие колебания интраторакального давления, возникающие во время эпизодов удушья, которые также приводят к значительной активации симпато-адреналовой системы и развитию системной вазоконстрикции. Колебания интраторакального давления влияют не только на симпатическую нервную систему, но и на синтез гормонов, ответственных за регуляцию объёма циркулирующей крови (простагландины, предсердный натрий-уретический пептид) [46].

Как упоминалось ранее, гипоксия, развивающаяся при хронической бронхообструкции в условиях недостаточной оксигенации, способствует ещё большему повышению потребности миокарда в кислороде и дальнейшему ухудшению микроциркуляции. Кроме того, прогрессирование гипоксии способствует повышению порога болевой чувствительности и формированию безболевой ишемии миокарда, аналогичной таковой у пациентов, страдающих СД.

Однако в поиске общих механизмов патогенеза ХОБЛ и ИБС не следует забывать о системном воспалении. Как известно, высокая концентрация различных системных маркеров воспаления, среди которых С-РБ, ИЛ‑6, ИЛ‑18 и ФНО-α ассоциирована с усугублением атеросклероза и развитием его осложнений [47].

Наиболее изученным фактором риска является С-РБ, который, будучи центральным белком острой фазы воспаления, может увеличивать воспалительный каскад, усиливая продукцию провоспалительных цитокинов ИЛ‑1α, ИЛ‑1β, ИЛ‑6 и ФНО-α, стимулируя захват липопротеидов низкой плотности макрофагами, а также усиливая адгезию лейкоцитов сосудистым эндотелием [48].

Взаимодействуя с другими провоспалительными медиаторами, С-РБ участвует в привлечении моноцитов в зону атеросклеротической бляшки и образовании «пенистых» клеток [49]. Вместе эти изменения ведут к развитию острого воспаления, протекающему в основании атеромы, её дестабилизации, вазоконстрикции, тромбообразованию и окклюзии ветвей коронарных артерий, лежащих в основе ОКС.

С другой стороны, известно, что при стабильном течении ХОБЛ уровни данных маркеров воспаления также повышены, что отражается в наличии прямой корреляции между тяжестью ХОБЛ и концентрациями С-РБ, ФНО-α, ИЛ‑6 и ряда других провоспалительных цитокинов [50–52]. При обострении ХОБЛ их уровни увеличиваются в 2,5–3 раза [53], а, следовательно, каждое обострение ассоциировано с повышенным риском развития новых кардиоваскулярных событий. Поскольку обострение ХОБЛ заведомо сопровождается нарастанием системно-воспалительных сдвигов, то можно предположить более выраженную структурно-геометрическую перестройку сердца в случае развития инфаркта миокарда в фазу обострения бронхолёгочной патологии. Так, у больных ХОБЛ, имеющих 5 и более обострений в течение года риск ОИМ увеличивается примерно в 5 раз [54].

Таким образом, фаза обострения ХОБЛ является фактором, провоцирующим развитие ОИМ и триггером ОКС у пациентов с хронической бронхообструкцией.

Кроме того, сегодня известно о влиянии обострения ХОБЛ на последующие процессы постинфарктного ремоделирования миокарда за счет усугубления систолической дисфункции ЛЖ, которая развивается в результате значительного увеличения концентрации С-РБ, ФНО-α и гаптоглобина, последующему избыточному синтезу коллагена, нарастанию размеров полостей сердца, утолщению его стенок и усугублению ишемии миокарда с развитием очагов некроза и повторного воспаления в сердечной мышце [55].

Таким образом, ХОБЛ – это базисная модель коморбидной патологии, в основе которой лежит системное воспаление, обусловливающее развитие полиорганных внелегочных изменений.

Анализируя данные 7288 аутопсий, проведенных в трех городах России (Москва, Казань, Брянск), нельзя не отметить, что каждый десятый человек (13,3 %) умирает от осложнений хронической алкогольной интоксикации (рис. 27). Одним из объяснений столь трагедийной ситуации является употребление не только некачественных алкогольных напитков, но и суррогатов алкоголя. Суррогаты алкоголя – различные жидкости, не предназначенные для внутреннего употребления, но, тем не менее, использующиеся взамен алкогольных напитков. В зависимости от состава, они могут причинять существенный вред здоровью. По данным российского центра судебно-медицинской экспертизы смертельные отравления алкоголем и его суррогатами составляют более 52 % всех отравлений. На долю смертельных отравлений непосредственно суррогатами алкоголя приходится около 3–5 %. Резко возросло количество отравлений органическими растворителями и техническими жидкостями, принимаемыми внутрь. Все суррогаты алкоголя условно можно разделить на следующие группы: