Аркадий Верткин - Коморбидный пациент. Руководство для практических врачей

Еще одним типичным представителем коморбидных пациентов является соматический больной с хирургическим заболеванием. Таких пациентов нередко приходится консультировать терапевту поликлиники или стационара перед предстоящей плановой или экстренной операцией. Соматический коморбидный статус и степень компенсации составляющих его нозологий определяют возможность проведения оперативного вмешательства, его радикальность, уровень анестезиологического пособия, исход операции и развитие осложнений в послеоперационном периоде. При этом надо понимать, что таких пациентов не единицы. В настоящее время в хирургических отделениях количество больных с коморбидной терапевтической патологией составляет более 70 %.

Хирургические больные – особая группа пациентов, подвергающаяся определенному виду лечения – операции. Как известно, любая операция сопровождается операционной травмой и стресс-ответом на нее. Под операционным стрессом понимают совокупность патофизиологических процессов, вызванных изменениями метаболизма и иммунными реакциями, индуцированных оперативным вмешательством. Во время оперативного вмешательства, в условиях гиповолемии и гипоксии, происходит мощная активация процессов перикисного окисления, развивается гипоксия тканей и органов с генерализованными расстройствами микроциркуляции и метаболизма. Этот оперативный стресс коморбидный пациент переживает достаточно тяжело. Именно поэтому соматическая коморбидная патология влияет на тактику ведения и определяет прогноз у хирургического больного.

Одной из частых нозологий, встречающейся в практике хирурга, является острый холецистит. На примере этого заболевания очень легко продемонстрировать значимость коморбидной соматической патологии для хирургического пациента. Так, летальность при остром холецистите в общей популяции невысока и составляет в среднем 2,3 %. Однако у пожилых пациентов, имеющих коморбидную соматическую патологию, летальность достигает уже 20 %, а у больных старше 80 лет – 40–50 % [56].

Золотым стандартом лечения острого холецистита считается лапароскопическая холецистэктомия, а при невозможности ее выполнения – традиционное оперативное вмешательство [57, 58]. Но у пациентов с коморбидными за болеваниями внутренних органов приходится выбирать более щадящие и не всегда оперативные методы лечения: малоинвазивные паллиативные оперативные вмешательства (холецистостомия) или консервативное ведение [59]. Таким образом, у больных с отягощенным соматическим фоном при острой ситуации не всегда возможно радикальное оперативное лечение в связи с высоким риском, связанным с соматическим статусом пациента.

У пациентов пожилого возраста с хирургической патологией коморбидная отягощенность является основной причиной развития смертельных осложнений, важнейшими из которых являются пневмония, ТЭЛА, декомпенсация ССЗ и ЖКК из острых эрозивно-язвенных поражений слизистой верхних отделов ЖКТ.

Среди коморбидных заболеваний у пациентов, отобранных для проведения хирургического лечения, ССЗ являются наиболее распространенными. Самыми частыми причинами, как местных, так и системных осложнений, встречающихся в процессе подготовки и проведении операции, а также в раннем послеоперационном периоде, являются дестабилизация АГ и ухудшение течения НК [60]. Некоторые пациенты с компенсированным состоянием до операции могут не выдержать нагрузки на ССС в течении периоперационного периода. В этом случае могут развиться различные аритмии, ишемия миокарда и сердечная недостаточность. Как следствие, развиваются сердечно-сосудистые катастрофы, нередко летальные, такие как ОИМ, нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность, опасные нарушения ритма и проводимости во время операции и в послеоперационном периоде [61].

Для предотвращения этих осложнений терапевт должен провести полное предоперационное обследование, целями которого являются определение риска возможных ССО и выявление пациентов, нуждающихся в дополнительном лечении. Риск ССО при внесердечных операциях оценивают с помощью индекса Гольдмана и Lee Index. Индекс Гольдмана (табл. 5) позволяет на основании данных анамнеза, физикального исследования, ЭКГ, общего состояния и вида операции отнести больного к одному из четырех классов.

Таблица 5. Индекс определения риска сердечнососудистых осложнений Гольдмана

По сумме баллов определяется класс, которому соответствует определенный риск осложнений (табл. 6).