Аркадий Верткин - Коморбидный пациент. Руководство для практических врачей

Из существующих сегодня на фармакологическом рынке рекомендуются следующие препараты: 1) метформин, применяемый для снижения инсулинорезистентности при повышенной массе тела и как следствие развитие НТГ или СД 2 типа; 2) орлистат – блокатор жиров, который, не редко трудно переносится больными из-за побочных действий и 3) гидрохлорид моногидрат сибутрамина – редуксин.

Если же и фармакологические методы не помогают, то следует воспользоваться возможностями бариатрической хирургии: бандажирование желудка, шунтирование, гастропластика. При этом надо понимать, что хирургическое вмешательство – это крайняя мера борьбы с ожирением и должна выполняться строго по показаниям: ИМТ ≥ 40 или ≥ 35 с коморбидными состояниями и приемлемыми операционными факторами риска.

Несмотря на очевидные рекомендации о необходимости отказа от курения и приема алкоголя, соблюдение диет для коррекции избыточного веса, тем не менее вызванные указанными факторами риска полиорганные нарушения требуют дополнительных медикаментозных воздействий.

В этой книге мы неоднократно подчеркивали наличие универсального механизма повреждения клетки (энергетический дефицит, гипоксия, эндотелиальная дисфункция и воспаление), лежащего в основе полисистемного поражения, что приводит к развитию коморбидной патологии. Именно поэтому для профилактики коморбидности и ее лечения необходимы лекарственные препараты, также имеющие универсальный механизм действия на любую поврежденную клетку, вне зависимости от ее органной принадлежности. И таким требованиям, на наш взгляд, отвечает группа препаратов, именуемой как корректоры метаболизма.

Коррекция метаболизма – это введение в организм химических веществ, которые сами не являются субстратами, но корригируют отдельные метаболические процессы.

«Идеальный» метаболический препарат должен препятствовать образованию в клетках недоокисленных жирных кислот и тем самым предотвращать повреждение клеточных мембран, усиливать поступление пирувата в клетки, либо его образование из лактата путем активации гликолиза, предотвращать оксидативный стресс, инактивируя активные формы кислорода. В наибольшей степени этим требованиям отвечает препарат милдронат (3–2,2,2‑триметилгидразиний пропионат) [74]. Милдронат принадлежит к группе так называемых цитопротекторов – антигипоксантов, обеспечивающих защиту и энергоснабжение клеток организма в условиях ишемии и повышенной нагрузки. Он является конкурентным ингибитором фермента гаммабутиробетаингидроксилазы, который катализирует процесс превращения гамма-бутиробетаина в карнитин [74, 75]. Милдронат ограничивает скорость биосинтеза карнитина из его предшественника гамма-бутиробетаина. Карнитин способствует проникновению жирных кислот в клетку, где происходит процесс их β-окисления. В условиях достаточного поступления кислорода из жирных кислот, поступивших в митохондрии, образуются макроэргические соединения в виде АТФ. Под влиянием милдроната ограничивается транспорт через мембраны митохондрий длинноцепочечных жирных кислот, а короткоцепочечные могут свободно проникать в митохондрии и окисляться там. Образуется много гаммабутиробетаина и мало карнитина, в результате меньше длинноцепочечных жирных кислот поступает в митохондрии. Другие парциальные ингибиторы окисления жирных кислот не способны предотвратить накопления в митохондриях активированных форм длинноцепочечных жирных кислот – ацил-КоА и ацилкарнитина, а также вредного влияния этих метаболитов на транспорт АТФ и клеточные мембраны [74, 75]. Процессы окисления жирных кислот и глюкозы связаны между собой и находятся в реципрокной зависимости, если подавляется окисление жирных кислот, увеличивается потребление глюкозы. В условиях недостатка кислорода клетке выгоднее использовать окисление глюкозы, чем жирных кислот, так как для этого процесса необходимо меньшее количество кислорода.

Таким образом милдронат частично замедляя транспорт жирных кислот, уменьшает их окисление, в результате чего уменьшается потребность клетки в кислороде. Препарат предотвращает накопление токсических промежуточных продуктов обмена веществ (ацилкарнитин и ацил-КоА) и вызванные ими повреждения клеток. Уменьшение скорости окисления жирных кислот включает альтернативную систему производства энергии – окисление глюкозы, которая на 12 % эффективнее использует кислород для синтеза АТФ. И этот механизм также определяет цитопротективное действие милдроната на ишемизированные клетки [74]. Милдронат стимулирует аэробный гликолиз, что не сопровождается накоплением в тканях лактата, так как система пируватдегидрогеназы обеспечивает быстрое дальнейшее окисление глюкозы. Милдронат восстанавливает транспорт АТФ к органеллам клетки [76].