Аркадий Верткин - Коморбидный пациент. Руководство для практических врачей

Нами было проведено исследование 127 больных с алкогольной кардиомиопатией, как ведущее клиническое проявление алкогольной поливисцеропатии. Больные были разделены на 2 группы. В основную группу вошли 72 пациента, у которых в комплексную терапию включили милдронат в дозе 500 мг в/в 2 раза в день, а далее прием препарата продолжался в течение месяца перорально по 250 мг 4 раза в день. В группу контроля включили 55 пациентов с алкогольной кардиопатией со стандартным ее лечением. Полученные результаты показали, что милдронат в составе комплексной терапии алкогольной кардиомипатии улучшает эффективность лечения, увеличивает толерантность к физической нагрузке, снижает частоту пароксизмов нарушения ритма, а также задерживает процесс ремоделирования миокарда ЛЖ и улучшает качество жизни больных.

С другой стороны, милдронат способен активировать гены, отвечающие за защиту организма от стресса. Активация же «антистрессорных» генов, способность производить дополнительное количество макроэргических соединений увеличивают работоспособность, позволяют организму легче справляться с повышенными нагрузками. Благодаря подобному механизму действия милдронат незаменим при повышенном умственном напряжении, работе в экстремальных ситуациях [83]. Одной из таких ситуаций, при которой организм испытывает большие нагрузки на все органы и системы, является оперативное лечение. Как было сказано ранее, любая операция сопровождается операционной травмой и стресс-ответом на нее. Наркоз обусловливает развитие гипоксии в клетках и тканях. Таким образом, операция проводится в условиях измененного метаболизма и гипоксии. А это именно те патофизиологические процессы, на которые действует милдронат. Периоперационное использование милдроната – это новые перспективы его применения.

Наши собственные данные показывают, что добавление милдроната к комплексной предоперационной подготовке позволяет увеличить оперативную активность, преимущественно за счет проведения операции в отсроченном порядке у пациентов с высоким риском осложнений, обусловленных коморбидным фоном. Кроме того, у пациентов, получающих милдронат в предоперационном и послеоперационном периодах, частота осложнений (ГК, дестабилизация ИБС, пароксизмы мерцательной аритмии, ТЭЛА) оказалась меньше, чем в группе сравнения (табл. 10).

Таблица 10. Оперативная активность и осложнения в послеоперационном периоде

Также уменьшилась длительность пребывания пациентов в хирургическом стационаре, как за счет сокращения предоперационного периода с 3,6 до 2,8 дней, так и послеоперационного – с 8 до 7,4. Учитывая, что пациенты для плановой операции должны поступать в хирургический стационар в стабильном состоянии с компенсированной соматической патологией, предоперационная подготовка пациентов с коморбидной патологией ложится на врачей общей практики и терапевтов амбулаторного звена. Наличие милдроната в двух лекарственных формах (капсулы и раствор для инъекций) обеспечивает удобство для применения его в дневном стационаре, а также преемственность между амбулаторным и стационарным этапами подготовки пациента к оперативному лечению.

Мы наблюдали 65 ДИП с цереброваскулярными заболеваниями обоего пола в возрасте 54–94 года, иммобилизованных более 6 месяцев. Все пациенты путем случайного распределения были разделены на 3 группы. Группы были эквивалентны по продолжительности и тяжести заболевания, полу, возрасту и сопутствующей патологии. Первая группа из 23 пациентов явилась контрольной. Она получали «традиционное» лечение, назначенное участковым врачом-терапевтом. Во второй и третьей группах было скорректировано лечение с учетом последних стандартов и рекомендаций по лечению сердечно-сосудистых заболеваний, а так же проводилась профилактика осложнений у ДИП. Во второй группе дополнительно к скорректированному лечению добавлен милдронат в дозе 500 мг/сут внутримышечно в течение 14 дней с последующим приемом внутрь по 750 мг/сут в 3 приема в течение 6 месяцев.

Для оценки клинической эффективности лечения использовались тесты, оценивающие мнестико-интелектуальные функции и уровень бытовой активности пациентов, проводился неврологический осмотр пациента, а так же оценивались динамика изменения показателей липидного профиля и уровня артериального давления до и после лечения. Надо отметить, что у всех пациентов препарат переносился хорошо и не вызвал побочных явлений. В группах со скорректированным лечением отмечалось улучшение показателей артериального давления по сравнению с контрольной группой (рис. 31, 32). При оценке эффективности терапии милдроната у ДИП с цереброваскулярными заболеваниями отмечено положительное влияние на сердечнососудистую систему. Снижение САД в группе скорректированного лечения оказалось меньше на 1,76 %, а ДАД – на 1,51 %, чем в группе с милдронатом. При этом у 57,2 % пациентов в группе милдроната достигнут целевой уровень САД и у 33,3 % больных достигнуты целевые значения ДАД по сравнению с первоначальными показателями. В группе скорректированного лечения без милдроната изменение САД на целевое было лишь у 28,6 % больных, а ДАД – у 33,3 % пациентов. В контрольной же группе больных показатели САД недостоверно выросли за полгода на 1,09 ± 4,33 %. Так же отмечалось недостоверное повышение ДАД в контрольной группе за время исследования на 4,16 ± 4,55.