Аркадий Верткин - Коморбидный пациент. Руководство для практических врачей

Традиционно применение милдроната происходит по схеме: 1000 мг в/в 1 раз в день в течение 10 дней с дальнейшим переходом на пероральный прием по 500 мг 2 раза в день 30 дней. Для этого достаточно 1 упаковки ампул и капсул по 500 мг. В ряде исследований была показана наибольшая эффективность лечения, когда милдронат принимался длительно, в течение 1 года.

Таким образом, первым препаратом, который должен составить лекарственный портфель любого коморбидного пациента, является корректор метаболизма милдронат.

Вторым препаратом, на наш взгляд, должен быть лекарственный препарат из группы статинов. Наиболее распространенными из них являются аторвастатин и розувастатин.

Механизм действия этих препаратов основан на подавление активности фермента ГМК-КоА редуктазы, что приводит к каскаду реакций, в результате которого снижается внутриклеточное содержание холестерина. Однако помимо основного гиполипидемического действия статины обладают другими эффектами – плейотропными. К ним относятся противовоспалительный, антиоксидантный и антипролиферативный.

Статины подавляют синтез провоспалительных цитокинов в сосудистой стенке, уменьшают адгезию лейкоцитов и клеток эндотелия, обеспечивая тем самым противовоспалительный эффект. Антипролиферативный эффект реализуется за счет снижения секреторной активности и пролиферации макрофагов в атеросклеротической бляшке, ограничивают накопление в ней эфиров холестерина, в связи с чем атеросклеротическая бляшка не только не увеличивается в размерах, но и способна уменьшаться. Статины снижают чувствительность ЛПНП к ПОЛ, синтез эндотелина – 1, что уменьшает степень выраженности эндотелиальной дисфункции – антиоксидантный эффект. Статины обладают и антитромботическим эффектом благодаря увеличению биодоступности оксида азота, подавлению синтеза тканевого фактора макрофагов, снижению активации тромбоцитов, что ведет к уменьшению гиперкоагуляции и тромбообразования [84].

Таким образом, эффективность статинов обеспечивается улучшением или восстановлением вазодилатирующего потенциала артерий, антитромботическим действием (локальным и системным), подавлением воспаления в атероматозной бляшке и стабилизицией нестабильной атеромы. Сроки проявления указанных эффектов – от 1 дня до 4 и более месяцев. Клинически эти эффекты проявляются снижением частоты ишемических эпизодов, стабилизацией подвижных бляшек и уменьшением частоты развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Кроме того, статины обладают антиаритмическим эффектом, профилактируют развитие НК, предотвращают развитие болезни Альцгеймера, остеопороза и способствувют растворению холестериновых желчных камней. Такое множество эффектов статинов, безусловно, выгодно коморбидному пациенту.

Наиболее современным препаратом из группы статинов является розувастатин. Розувастатин – единственный из статинов, рекомендованный для первичной профилактики атеросклероза. Первичная профилактика показана пациентам с нормальным уровнем холестерина, без клинических признаков ИБС, но с повышенным риском ее развития (возраст старше 50 лет для мужчин и старше 60 лет для женщин, повышенная концентрация С-реактивного белка (≥ 2 мг/л) при наличии как минимум одного из дополнительных факторов риска, таких как АГ, низкая концентрация ХС-ЛПВП, курение, семейный анамнез раннего начала ИБС). Такое показание было зарегистрировано после успешных результатов, полученных в исследовании JUPITER (8900 пациентов). Вторичная профилактика ССЗ статинами назначается независимо от уровня ХС-ЛПНП.

Кроме того, эффективность и безопасность розувастатина была продемонстрирована в исследованиях CORONA (у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью III, IV ФК по NYHA) и ASTEROID (влияние максимальной дозировки розувастатина на уменьшение объема атеросклеротической бляшки в коронарных сосудах). Ряд сравнительных исследований, таких как STELLAR (рис. 40), MERCURY I, II, показали, что розувастатин превосходит аторвастатин по своей дозоэквивалентной активности примерно в 2 раза [85].

Рисунок 40. Сравнительная эффективность разных доз статинов на уровень ХС- ЛПВП

Таким образом, благодаря множеству эффектов, статины должны включаться в фармакотерапию коморбидного пациента на начальных этапах.