Аркадий Верткин - Коморбидный пациент. Руководство для практических врачей

В настоящее время существуют 12 общепризнанных методов измерения коморбидности. Первым способом оценки коморбидности была система CIR• (Cumulative Illness Rating Scale), разработанная в 1968 году. Система CIRS, предложенная B. S. Linn, стала настоящим открытием, так как дала возможность практикующим врачам оценивать количество и тяжесть хронических заболеваний в структуре коморбидного статуса пациента [20]. Однако данная система не учитывала возраст больных и специфику болезней пожилого возраста. Спустя 23 года система CIR• была пересмотрена M. D. Miller. Эта разновидность системы CIR• у пожилых больных получила название CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics) [21, 22]. Кумулятивная шкала рейтинга заболеваний CIR• включает оценку наличия патологии всех систем организма, но без использования конкретной нозологической единицы [20, 23].

Правильное пользование системой CIR• подразумевает суммарную оценку состояния каждой из систем органов. «0» баллов соответствует отсутствию заболеваний в этой системе органов или имеется патология, которая не мешает нормальной жизнедеятельности, не влияет на прогноз и не требует лечения. «1» – это лёгкие отклонения от нормы или перенесенные в прошлом заболевания. «2» балла соответствуют заболеванию, при котором необходимо назначение медикаментозной терапии, «3» балла – заболеванию, ставшему причиной инвалидности, а «4» – заболеванию, угрожающему жизни (острый инфаркт миокарда (ОИМ), инфаркт головного мозга, ЖКК, ТЭЛА) и требующее проведения неотложной терапии. Система CIR• оценивает коморбидность по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 56. По мнению её авторов, максимальные результаты не совместимы с жизнью больных (табл. 1).

Таблица 1. Система оценки коморбидности CIR• (пример)

Среди существующих сегодня систем оценки коморбидности наиболее распространен и удобен индекс Charlson, который был предложен в 1987 году профессором M. E. Charlson для оценки отдаленного прогноза больных с длительными сроками наблюдения (табл. 2). Этот индекс оценки коморбидности представляет собой балльную систему оценки возраста и наличия определенных сопутствующих заболеваний. Суммарная оценка складывается из баллов, соответствующих коморбидным заболеваниям, а также добавляется балл за каждые прожитые 10 лет жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста, то есть более 50 лет – 1 балл, 60 лет и более – 2 балла и т. д. Индекс позволяет прогнозировать риск смерти в течение года у больного с отягощенным коморбидным фоном [24, 25].

Таблица 2. Индекс коморбидности Charlson

Индекс коморбидности Charlson имеет свои достоинства: учет возраста пациента; большое количество нозологических единиц с ранжированием их по стадиям заболевания и степени компенсации; возможность определения риска смерти, который при отсутствии коморбидности составляет 12 %, при 1–2 баллах – 26 %; при 3–4 баллах – 52 %, а при сумме более 5 баллов – 85 %. Индекс коморбидности более 3 ассоциируется с высоким риском смерти.

К сожалению, представленная методика не является идеальной и имеет определенный недостаток – при расчете коморбидности отсутствует ряд прогностически важных заболеваний, что было исправлено R. A. Deyo в 1992 году. Так появился модифицированный индекс Charlson, в который были добавлены хронические формы ИБС и стадии НК [26].

Кроме выше описанных систем оценки коморбидности в настоящее время существуют индекс GIC (Geriatric Index of Comorbidity, 2002), индекс FCI (Functional Comorbidity Index, 2005), индекс TIBI (Total Illness Burden Index, 2009), а также ряд шкал, позволяющих пациентам самостоятельно оценивать свою коморбидность [27–31].

Несмотря на разнообразие методов оценки коморбидности, отсутствует единый общепринятый стандартизованный способ ее оценки, лишенный недостатков. Однако широкое распространение коморбидной патологии обязывает терапевта оценивать коморбидный фон и учитывать риски, связанные с коморбидной отягощенностью в ежедневной практической деятельности.