Аркадий Верткин - Коморбидный пациент. Руководство для практических врачей

Рисунок 9. Этапы формирования коморбидной п атологии

Подобный подход отражен в обзоре R. Yancik, определяющий коморбидность как промежуточное звено между основными патофизиологическими процессами (воспаление, оксидативный стресс, гипоксия, апоптоз, гормоны) и клиническими исходами (выживаемость, функциональный статус, когнитивный статус, качество жизни) (рис. 10).

Рисунок 10. Коморбидность как промежуточный фактор между патофизиологическими процессами и клиническими исходами

Нами проанализированы 567 летальных случаев курящих пациентов. На секции основными заболеваниями были выявлены следующие: ПИКС у 221 (39 %), ХОБЛ – у 74 (13 %), злокачественные новообразования легких (113, 20 %), желудка (56, 19 %), поджелудочной железы (16, 3 %), реже – гортани, губы и кишечника, а также пневмония (43, 8 %).

Приведем клинический пример.

Пациент Г., 71 год, госпитализирован по СМП с направительным диагнозом: прогрессирующая стенокардия. Предъявлял жалобы на боли за грудиной сжимающего характера, длящиеся около 20 мин со слабым эффектом от нитроглицерина, с иррадиацией в левое плечо, кашель с мокротой с прожилками крови, тошноту. В клинике ведущими были болевой синдром за грудиной, НК. Известно, что курит 35 лет по 2 пачки сигарет в день.

Объективно: состояние тяжелое, акроцианоз, одышка с ЧДД 26 в мин, ортопноэ, дыхание слева в нижних отделах ослабленное, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧСС 108 в мин, ФП. АД 120/60 мм. рт. ст.

Лабораторные показатели – без особенностей. Рентгенография органов грудной клетки: деформация легочного рисунка, пневмония и ателектаз в нижней доле левого легкого. На ЭКГ: ФП с ЧСС 120 в мин, ЭОС влево. ГЛЖ. Рубцовые изменения миокарда ЛЖ.

Пациент госпитализирован в кардиореанимационное отделение. Несмотря на проводимое лечение на 2 сутки при явлениях нарастающей сердечной недостаточности наступила смерть. На секцию был поставлен клинический диагноз:

• Основной: 1. ИБС: острый повторный инфаркт миокарда передней стенки.

Постинфарктный кардиосклероз.

2. Рак левого легкого.

• Фоновый: Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск 4.

• Осложнения: Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолия. Сердечная астма. НК IIБ ст. Отек головного мозга. Канцероматоз плевры.

Параканкрозная левосторонняя пневмония. Метастазы в регионарные лимфатические узлы.

• Сопутствующие: Хроническая ишемия головного мозга.

Результаты аутопсии (см. приложение, рис. 20–26).

Естественно, что подобная клиническая картина требует адекватной терапии, с одной стороны – отказ от курения или применение препаратов с антиникотиновым эффектом, с другой – вовремя назначенная профилактическая терапия полиорганной недостаточности. Но об этом позже. Ну, а пока, анализ 567 карт умерших курящих пациентов показал в 100 % случаев отсутствие какого-либо лечения.

Мы уже упоминали, что злоупотребление алкоголем и его суррогатами обусловливает развитие так называемой алкогольной поливисцеропатии, которую составляют кардиомиопатия, энцефалопатия, нефропатия, полинейропатия. И сегодня предсказать, какой орган будет в большей степени подвержен действию алкоголя, а главное – его суррогатами, не возьмется ни один врач. По современным представлениям, учитывая полиорганность повреждения тканей при злоупотреблении алкоголем, высокий процент фатальных осложнений и негативный прогноз для жизни алкогольная поливисцеропатия из простой констатации факта стала основной патологией вне зависимости какими еще болезнями страдает пациент.

Приведем пример правильной формулировки заключительного клинического диагноза у пациента 55 лет, злоупотребляющего алкоголем.

• Основной: Цирроз печени алкогольной этиологии, класс «С» по Чайлд-Пью, декомпенсация.

• Фоновый: Хроническая алкогольная поливисцеропатия: кардиомиопатия; энцефалопатия, полинейропатия, ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз; язвенная болезнь 12‑перстной кишки, осложненная рубцовым стенозом привратника, резекция 2/3 желудка.

• Осложнения: Портальная гипертензия. Асцит. Печеночно-клеточная недостаточность. Печеночная энцефалопатия. Правосторонняя полисегментарная пневмония. Интоксикация. Отек головного мозга.