Аркадий Верткин - Коморбидный пациент. Руководство для практических врачей

• Сопутствующие: ЖКБ: хронический калькулезный холецистит. ДГПЖ.

Вместе с тем, также как и при курении, ни в одной из 2500 историй болезни умерших пациентов с алкогольной поливисцеропатией не было указаний на коррекцию полиорганных нарушений.

Мы уже указывали, что нерациональное питание, гиподинамия приводят к развитию ожирения, которое в свою очередь является фоном для возникновения сосудистых заболеваний, СД 2 типа и метаболического синдрома, а также ХОБЛ, ТЭЛА, неалкогольной жировой болезни печени с исходом в цирроз, ЖКБ и остеоартрита. Такая палитра нозологий свидетельствует о полиорганности поражения при ожирении и развитии коморбидности. Иллюстрацией тому служат следующие наши наблюдения: причиной смерти у больных с ожирением наиболее часто являются ССЗ (68 %), в том числе у 37 % – ОНМК, у 39 % – ОИМ, у 17 % – сердечная недостаточность вследствие ПИКС и у 24 % – последствия перенесенного ОНМК. Почти у трети больных на фоне ожирения развивалась ХОБЛ. В 57 % случаев течение основного заболевания было осложнено развитием ТЭЛА, что значительно чаще, чем у пациентов с нормальной массой тела (23 %). В 16 % причиной летального исхода стали онкологические заболевания и в 8 % – цирроз печени. По канонам классической медицины онкологические больные и больные с декомпенсированным циррозом печени (как причина смерти) имеют скорее недостаточную массу тела или кахексию. Возможно, именно поэтому зачастую у больных с ожирением своевременно не диагностируется онкологическая патология. Трудности диагностики злокачественных новообразований отчасти можно объяснить той самой коморбидной патологией, к развитию которой приводит, в том числе и ожирение. На рис. 11 показаны устойчивые сочетания 3–5 заболеваний, выявленные у женщин с ожирением и онкологическими заболеваниями.

Рисунок 11. Коморбидная патология у женщин с ожирением и онкологическими заболеваниями

Нередко внимание участкового терапевта переключается на более очевидные заболевания, при этом онкологическая настороженность ослабевает. Важно помнить, что у пациентов с ожирением необходимо проводить скрининг не только сосудистых заболеваний, но и онкологических.

Ожирение становится причиной и гипогонадизма – одной из составляющих коморбидности. Так, у мужчин, чем больше жировой ткани, тем менее вырабатывается тестостерон, который формирует брутальный вид, мужественное поведение, яркое либидо. Когда его показатель понижается до 12 нмоль/л, можно уже говорить о необратимости ожирения. Плюс ко всему, в жировой ткани вырабатывается гормон лептин, повышенный уровень которого снижает выработку тестостерона в яичках. Получается замкнутый круг: чем больше жировой ткани, тем меньше уровень тестостерона, тем больше уровень эстрогенов, тем больше отложения жировой ткани, а это – прогрессивное уменьшение силы и объема мышц, снижение жизненного тонуса и развитие депрессии, плохой сон, рассеянность, СД 2 типа, развитие гинекомастии, снижение метаболизма и иммунитета, снижение либидо и сексуальных возможностей (рис. 12, 13) [19].

Рисунок 12. Соотношение уровня тестостерона и висцеральных нарушений

У женщин, страдающих ожирением, снижается содержание рецепторов к эстрогенам в адипо-цитах. В дальнейшем у них развиваются различной степени тяжести гинекологические заболевания. Так, из 23 женщин, страдающих ожирением, в возрасте 43–49 лет у 4 были диагностированы киста яичников, у 3 – миома и у 2 – рак матки.

Все вышесказанное не оставляет сомнений, что ожирение – это не то состояние человека, которое можно игнорировать, его нужно и важно лечить. Но анализ амбулаторных карт и историй болезней стационарных пациентов с ожирением показывает обратное – отсутствие лечения, впрочем, как и этого фактора риска.

Рисунок 13. Взаимосвязь уровня тестостерона и ИМТ у 80 мужчин

Резюмируя данную главу, хочется отметить, что имеется определенный парадокс: о факторах риска все знают, их легко диагностировать, немедикаментозно коррегировать или лечить, но в реальной жизни это не выполняется. В результате факторы риска делают свое дело, приводя к полиорганному поражению и формированию коморбидной патологии.