Аркадий Верткин - Коморбидный пациент. Руководство для практических врачей

Рисунок 4. Увеличение риска смерти в зависимости от количества болезней в структуре коморбидности

Таким образом, наличие коморбидной патологии определяет неблагоприятный прогноз для пациента.

4. Вынужденная полипрагмазия.

Сочетанные заболевания требуют назначения большого числа лекарственных препаратов.

Это, безусловно, повышает риски осложнений, связанных с полипрагмазией, увеличивая материальные затраты пациентов и снижая их комплаенс.

По данным Л. Б. Лазебника, пациенты старше 60 лет в среднем ежедневно принимают 5,8 лекарственных препаратов. Причем, чем старше становится пациент, увеличивается и число принимаемых препаратов: к 80 годам их количество достигает уже 8 (рис. 5).

Рисунок 5. Среднее число лекарственных препаратов, ежедневно принимаемых пожилыми пациентами

Количество принимаемых лекарственных препаратов увеличивается и с числом заболеваний (рис. 6).

Рисунок 6. Зависимость числа лекарственных препаратов от числа болезней

А в итоге, увеличение количества препаратов приводит к снижению интегрального показателя их эффективности (рис. 7).

Рисунок 7. Эффективность лекарственных препаратов при полипрагмазии

Эффективность политерапии снижается и при игнорировании известных лекарственных взаимодействий. Так, в 20–30 % случаев пациенты с АГ принимают одновременно с гипотензивными препаратами еще и НПВП, которые не только снижают антигипертензивный эффект, к примеру, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, но и являются небезопасными для сердечно-сосудистой системы.

Вынужденная полипрагмазия увеличивает риск развития НД препаратов у пожилых больных в 5–7 раз по сравнению с более молодыми пациентами. Частота развития НД пропорциональна количеству принимаемых лекарств: 6 % – при приеме 1 препарата, 50 % – 5 препаратов и достигает практически 100 % при приеме 10 лекарств.

Таким образом, одновременное лечение нескольких болезней требует строгого учета сочетаемости препаратов и соблюдения правил рациональной фармакотерапии, основанной на постулатах Е. М. Тареева «Каждое непоказанное лекарство противопоказано».

Современные условия работы врача предполагают не только адекватное ведение пациента с медицинской точки зрения, но и учет экономических затрат лечебного учреждения на каждого пациента. При этом абсолютно понятно, что наличие коморбидной патологии приводит к большим экономическим затратам, чем при лечении единственной нозологии. Так, в США примерно 80 % расходов на медицинское обслуживание тратится на больных с четырьмя и более хроническими заболеваниями [17]. В США выплаты по страховке у пациента с 1 болезнью составляют 211 долларов, тогда как с 4 и более болезнями – почти 14 тыс. долларов. К примеру, у пациентов с СД и коморбидными заболеваниями значительно повышается использование медицинских ресурсов. При отсутствии, а также наличии одного, двух, трех и более сопутствующих заболеваний частота контактов с врачом общей практики составляла 9, 14, 21 и 29 %, выписка рецептов – 18, 26, 40 и 57 %, число госпитализаций в год – 1,7, 2,3, 2,9 и 3,2 %. В России пока данных о стоимости лечения коморбидных пациентов нет, но можно не быть экономистом и понимать, что она не малая.

Помимо увеличения стоимости диагностических и лечебных мероприятий при коморбидной патологии увеличиваются сроки госпитализации, что выражается в увеличении койко-дня, а значит, и стоимости лечения.

Кроме того, наличие клинического патоморфоза у коморбидных пациентов приводит к диагностическим ошибкам и непрофильной госпитализации больных, что также значительно повышает экономические затраты.

Итак:

1. Коморбидные пациенты составляют абсолютное большинство.

2. Существует «коморбидный патоморфоз»: изменение привычной клиники заболеваний, что приводит к тактическим ошибкам и расхождению диагнозов при летальном исходе.