Аркадий Верткин - Фибрилляция предсердий

Эдоксабан – препарат, разработанный японской фармацевтической компанией Daiichi Sankyo. В настоящее время данный препарат зарегистрирован для применения по трем основным показаниям в Японии (профилактика тромботических осложнений при ортопедических вмешательствах, профилактика тромботических осложнений у пациентов с неклапанной ФП, профилактика и лечение ВТЭ). Продолжаются исследования III фазы препарата в США.

Эдоксабан уже имеет убедительную доказательную базу – 2 крупных исследования ENGAGE AF-TIMI 48 и Hokusai-VTE, в которых приняли участие 21 105 и 8292 пациента соответственно. Эдоксабан применяется один раз в день и соответствует варфарину в предотвращении инсульта и системной эмболии, при этом реже вызывает кровотечения и снижает общую кардиоваскулярную смертность [66].

Кроме того, продолжаются исследования III фазы для препарата бетриксабан. Препарат компании Astellas Pharma дарексабан в сентябре 2011 года был снят с производства и прекращены все исследования, поскольку по результатам исследования II фазы RUBI-1 было зарегистрировано четырехкратное увеличение риска кровотечения на фоне приема препарата при остром коронарном синдроме [67]. Отамиксабан, разработанный компанией Sаnofi, также в 2013 году снят с производства в связи с неудовлетворительными результатами исследований III фазы.

С учетом появления нескольких антитромботических препаратов с различными механизмами действия разработаны специальные схемы перехода от одного препарата к другому для достижения и поддержания оптимальных параметров антикоагуляции.

1. Переход от антагонистов витамина К (варфарин) к новым пероральным антикоагулянтам (НОАК).

Прежде чем назначить НОАК, следует оценить МНО. Если МНО менее 2,0, то можно сразу назначать стандартную дозировку НОАК. Если МНО от 2,0 до 2,5, то можно либо сразу назначить, либо на следующий день. Если МНО более 2,5, то следует дождаться снижения МНО. Следует помнить, что период полураспада варфарина составляет от 36 до 42 часов, и соответственно контролировать МНО повторно следует не ранее чем через этот промежуток времени.

2. Переход от парентеральных антикоагулянтов к пероральным.

Пероральные антикоагулянты можно назначать сразу после отмены нефракционированного гепарина. При использовании низкомолекулярных гепаринов (НМГ) первая доза перорального препарата должна быть дана тогда, когда планировалась следующая инъекция НМГ.

3. Переход от НОАК к антагонистам витамина К (варфарин).

Антагонисты витамина К имеют очень продолжительный период начала действия (может потребоваться от 5 до 10 дней, пока МНО достигнет терапевтического значения). Именно поэтому для поддержания оптимальных показателей антикоагуляции на период перехода от одного препарата к другому следует применять обе группы вместе. Также необходимо помнить, что некоторые НОАК (ривароксабан, апиксабан) также могут изменять МНО, поэтому мониторинг следует проводить каждые 24 часа, пока МНО не достигнет терапевтического диапазона (2,0–3,0).

4. Переход от НОАК к парентеральным антикоагулянтам.

Первая доза парентерального антикоагулянта вводится тогда, когда должен быть прием следующей дозы НОАК.

5. Переход от одного НОАК к другому.

Первая доза альтернативного НОАК должна быть применена тогда, когда по плану следующая доза предыдущего НОАК. Однако если у пациента имеется снижение функции почек, то следует несколько увеличить временной интервал приема нового препарата и, если возможно, оценить его концентрацию в плазме.

6. Переход от антиагреганта (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) к пероральному антикоагулянту.

Использовать пероральный антикоагулянт (варфарин или НОАК) можно непосредственно после отмены ацетилсалициловой кислоты или клопидогреля.

Основная проблема антитромботической терапии – это увеличение риска кровотечения. К сожалению, в основном пероральные антикоагулянты не имеют антидотов, хотя антидот к ривароксабану проходит клинические исследования и, возможно, скоро будет доступен для широкого применения. С учетом ориентированности данной книги на амбулаторную службу следует помнить, что появление признаков кровотечения любой локализации требует от врача поликлиники двух немедленных действий: 1 – отменить прием антикоагулянта; 2 – госпитализировать пациента в стационар. При оказании помощи в стационаре уже требуются дополнительные действия в виде оценки тяжести кровотечения и использования соответствующих пособий (см. рис. 34; по W. Frank Peacock et al, 2012).