Аркадий Верткин - Фибрилляция предсердий

На сегодняшний день имеется огромная доказательная база по каждому из препаратов группы НОАК, каждый из препаратов прошел большое количество крупных международных рандомизированных клинических исследований, некоторые из которых еще не завершены (см. табл. 11).

Таблица 11

Исследования НОАК

Широкое использование этой группы препаратов началось с применения их для профилактики ТГВ и ТЭЛА при проведении оперативного лечения в ортопедии (эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов). Первые убедительные данные были получены именно по этой группе исследований. В дальнейшем НОАК были зарегистрированы для профилактики тромботических осложнений при ФП. Кроме того, некоторые из НОАК уже получили достаточный опыт применения для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА, а также в комплексной терапии при ОКС. Сегодня НОАК имеют следующие зарегистрированные показания (см. табл. 12).

Таблица 12

Зарегистрированные показания для НОАК [2] ОРТО – профилактика ТГВ и ТЭЛА при проведении оперативного лечения в ортопедии.

Появление этих препаратов дало начало так называемой «новой эре» в антитромботической терапии.

Дабигатрана этексилат

Как видно из следующей схемы (см. рис. 27), все препараты уменьшают риски тромботических осложнений, однако все они отличаются по 4 позициям: безопасность, комплаенс, особенности фармакокинетики и взаимодействию.

Крупным многоцентровым международным слепым исследованием дабигатрана было RELY (Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapY). В исследование были включены 18 113 пациентов с фибрилляцией предсердий и факторами риска. Средний балл по шкале CHA2DS-VASc составил 2,1. В исследовании сравнивались эффективность и безопасность двух антитромботических препаратов (варфарина при поддержании МНО в терапевтических пределах и 2 варианта дозировок дабигатрана этексилата 110 мг и 150 мг 2 раза в день). Согласно проведенному исследованию RELY дабигатрана этексилат в дозе 110 мг 2 раза в день продемонстрировал сопоставимую с варфарином эффективность и был более безопасен в отношении развития кровотечений. Дабигатрана этексилат в дозе 150 мг 2 раза в день был статистически значимо более эффективен по сравнению с варфарином в отношении профилактики тромботических исходов фибрилляции предсердий при сопоставимой частоте развития геморрагических осложнений (см. рис. 28).

Рисунок 27. Дабигатрана этексилат

Рисунок 28. Сравнение эффективности варфарина и дабигатрана

Кроме того, по данным исследования RELY, применение дабигатрана этексилата приводит к развитию меньшего числа угрожающих жизни кровотечений и внутричерепных кровоизлияний по сравнению с варфарином (см. рис. 29) [54].

Рисунок 29. Сравнение безопасности варфарина и дабигатрана

В конце 2012 года завершено исследование RELY-ABLE, целью которого явилось оценить эффективность и безопасность длительного (более 2 лет) применения дабигатрана этексилата в качестве профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсердий. В это исследование включен 5851 пациент из группы получавших дабигатран в RELY. Отдаленные результаты терапии дабигатраном также говорят о его хорошей эффективности в качестве антитромботической профилактики инсульта и системных эмболий. Пациенты получали дабигатрана этексилат в течение более двух лет. Выявлено значимо большее число массивных кровотечений на фоне приема дабигатрана в дозе 150 мг ´ 2 раза в день [35].

Дабигатран является пролекарством, применяется 2 раза в сутки, а также по данным проведенного метаанализа данный препарат достоверно увеличивает риск развития коронарных событий на 30 % у пациентов с ФП [22].

Ривароксабан

Ознакомившись с классификацией антикоагулянтных препаратов и коротким обзором патофизиологических основ каскада коагуляции, а также точек приложений основных групп препаратов в нем, легко убедиться в том, что ключевая роль в каскаде коагуляции принадлежит Xa-фактору, и несомненны преимущества препаратов, способных селективно его блокировать.