Аркадий Верткин - Фибрилляция предсердий

Таблица 10

Спектр лекарственных и пищевых взаимодействий варфарина [1] Плюс резистентность к варфарину

Таким образом, объективно ясно, что понятие резистентности к варфарину несколько условное. И для упрощения принято считать пациента резистентным, если ему для антикоагуляции требуется более 15 мг варфарина в сутки. Абсолютно понятным становится необходимость жесточайшего лабораторного контроля таких пациентов либо поиск альтернативных методов антитромботической терапии. Ранее больных с резистентностью переводили на низкомолекулярные гепарины либо фондапаринукс. Однако невозможность длительного рутинного использования парентеральных препаратов также очевидна. Поэтому первые попытки использования препаратов нового поколения – новых пероральных антикоагулянтов (НОАК) были именно среди резистентных к варфарину пациентов.

Кроме того, в последнее время очень большое внимание уделяется вопросам генетически обусловленной резистентности к варфарину. Выявлены полиморфизмы в основном гене биотрансформации варфарина – CYP2C9 и молекуле-мишени его действия – VKORC1. Носителям мутантных аллелей требуется меньшая поддерживающая доза варфарина, при этом частота кровотечений и эпизодов чрезмерной гипокоагуляции у них выше. В настоящее время существуют алгоритмы расчета дозы варфарина на основании генотипирования [31–32], выполнение которого и с точки зрения рутинной практики, и с экономической точки зрения является вполне возможным.

Однако в рекомендациях говорится, что в отсутствие в настоящее время данных специальных рандомизированных исследований использование для всех больных фармакогенетического подхода к назначению АВК не рекомендовано. В инструкции, разработанной FDA, имеются специальные таблицы, в которых уже рассчитаны ожидаемые поддерживающие дозы варфарина для носителей разных генотипов. Кроме того, имеется специальный интернет-портал, разработанный Университетской клиникой Вашингтона для расчета насыщающей и поддерживающих доз варфарина с учетом клинических и генотических особенностей пациента ( www.warfarindosing.org).

На первый взгляд кажется, что все эти особенности клинической фармакологии варфарина никак не влияют на его использование в практической медицине. Однако зачастую клиницистам приходится сталкиваться с основной проблемой применения антитромботических препаратов – кровотечениями. Рассмотрим клинические примерыприменения варфарина в реальной практике.

Пациентка Б., 79 лет

В ноябре 2012 года госпитализирована в стационар с направительным диагнозом: «желудочно-кишечное кровотечение» по тяжести состояния в отделение общей реанимации. При поступлении предъявляла жалобы на боли в животе, тошноту, рвоту, носовое кровотечение, появление синяков на теле (см. вкладку, рис. 11), жидкий стул черного цвета. При ЭГДС было выявлено активное кровотечение и выполнен эндоскопический гемостаз (см. вкладку, рис. 12).

Из анамнеза стало известно, что в сентябре 2012 года находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении, куда обратилась в плановом порядке для подбора и коррекции терапии. Пациентка длительно страдает АГ, СД, а несколько лет назад была выявлена ФП. В стационаре пациентке был назначен варфарин в качестве антитромботической терапии в дозе 2,5 мг в сутки.

При этом при выписке международное нормализованное отношение (МНО) было 2,2. Пациентке не было разъяснено ни врачом стационара, ни участковым терапевтом, как правильно принимать варфарин, о необходимости и методах контроля МНО, о правилах питания при приеме препарата. Таким образом, пациентка принимала варфарин в дозе 2,5 мг в течение 3 месяцев бесконтрольно. В настоящую госпитализацию было экстренно определено МНО, значение которого составляло 17! А уровень гемоглобина крови – 80 г/л.

Пациентка В., 74 года

В ноябре 2013 года другая пациентка госпитализирована в стационар с направительным диагнозом: «Острая кишечная непроходимость» с жалобами на интенсивные боли в животе.

Из анамнеза известно, что настоящие жалобы беспокоят около 3 дней; с 14 лет знает о митральном пороке сердца. В 1994 году пациентке проведена балонная вальвулопластика с последующим рестенозом. Последние 5 лет пациентка страдает постоянной формой ФП, 3 года назад перенесла ИИ, периодически отмечает отеки ног, одышку, принимает фуросемид 40 мг 2 раза в неделю, длительно принимает варфарин бесконтрольно (сама пациентка не знает, для чего это лекарство и к чему может привести его неправильный прием, более того, она считает, что варфарин – это «успокоительное» средство). При проведении дообследования выявлено: МНО 20,92!!! и гемоглобин 73 г/л. При УЗИ выявлена жидкость в брюшной полости.