Аркадий Верткин - Фибрилляция предсердий

Рисунок 25. Терапевтическое окно варфарина

Кроме того, для длительного приема препарата необходимо тщательно подбиратьрежим дозирования. Для этой цели разработаны специальные таблицы (табл. 9).

Доза варфарина считается подобранной при соблюдении двух обязательных условий:

1. Минимальное время подбора дозы – 5 суток.

2. В 2 последовательных анализах с интервалом примерно в сутки (2 последовательных дня) будут получены два близких значения МНО в пределах целевого диапазона.

Таблица 9

Подбор дозы варфарина

Однако существуют некоторые состояния, при которых насыщающую дозу варфарина следует уменьшить. К ним относятся:

✓ возраст больного <70 лет,

✓ хроническая почечная недостаточность,

✓ гипопротеинемия,

✓ масса тела менее 60 кг,

✓ печеночная недостаточность,

✓ ранний послеоперационный период,

✓ совместный прием амиодарона.

При приеме варфарина наиболее часто кровотечения возникают в первый месяц. При соблюдении схемы насыщения и учета соматических факторов частота развития чрезмерной гипокоагуляции (МНО>4,0) в 1-й месяц терапии составляет 20–25 %.

Учитывая возможно имеющиеся трудности рутинного определения МНО в амбулаторных условиях, многие пациенты предпочитают самостоятельно контролировать МНО и используют портативные приборы для домашнего использования. Самостоятельное мониторирование МНО способствует достоверному снижению риска смерти на 39 %, риска тромбоэмболий – на 55 % и крупных кровотечений – на 35 %. А если грамотно обучить пациента самостоятельно корректировать дозу варфарина при условии регулярного контроля МНО, то можно добиться снижения риска смерти на 63 %, а тромбоэмболий – на 75 %. В обоих случаях время нахождения пациента в оптимальном диапазоне МНО увеличивается [Lancet, 2008].

Необходимость постоянного контроля МНО снижает комплаенс [18], что приводит к их самостоятельной отмене уже к концу первого года лечения [19]. Трудности с удержанием МНО в пределах терапевтического коридора ведут к недостаточной эффективности варфарина в том случае, если время нахождения МНО вне пределов 2,0–3,0 у пациента составляет менее 65 % [28, 29]. У пациента либо снова появляется высокий риск инсульта, несмотря на прием варфарина, либо он оказывается в области дополнительного высокого риска кровотечения. Известно, что в разных странах у пациентов с ФП, получающих антагонисты витамина К, уровень МНО соответствует референтным значениям в среднем от 44 до 77 % всего времени приема препарата [55].

Также необходимо учитывать большое число лекарственных и пищевых взаимодействий, влияющих на эффективность лечения и требующих контроля и коррекции дозы [18]. Что касается лекарственного взаимодействия, основной проблемой является изменение фармакокинетических параметров варфарина при совместном приеме с такими препаратами, как амиодорон, нестероидные противовоспалительные препараты, многие антибиотики и омепразол. В отношении пищевого взаимодействия пациентам, получающим варфарин, следует четко контролировать количество потребляемых в пищу продуктов, содержащих витамин К. Как известно, самые богатые этим витамином продукты – это зеленые овощи, зелень, шпинат. Зачастую многие пациенты вынуждены снижать дозу препарата в летний период, когда возрастает потребление овощей, фруктов и зелени. Все эти особенности пищевого рациона и взаимодействия с лекарствами могут снижать приверженность пациентов к терапии (см. табл. 10).

В последние годы в литературе активно обсуждается вопрос генетически обусловленной резистентности к варфарину. Под резистентностью к варфарину в литературе понимается невозможность достичь требуемых параметров антикоагуляции (удлинения протромбинового времени или увеличения МНО) до терапевтических значений, используя стандартные дозировки варфарина. Но какова эта стандартная дозировка? В литературе описаны случаи применения варфарина в дозе 145 мг в сутки! И как можно исключить все остальные причины невозможности достижения терапевтического эффекта: погрешности в диете, лекарственное взаимодействие, нарушение всасывания, несоблюдение врачебных рекомендаций? Кроме того, в литературе описаны случаи развития устойчивости на фоне выраженной гиперлипидемии.