Аркадий Верткин - Фибрилляция предсердий

Проведенные исследования демонстрируют высокую эффективность и безопасность, а также отсутствие необходимости в лабораторном контроле [20] прямого ингибитора центрального звена каскада коагуляции – фактор Xa – ривароксабана. Среди его преимуществ выделяют:

1) конкурентно и обратимо связывается с субстратом;

2) является селективным и мощным ингибитором Ха-фактора;

3) обладает высокой биодоступностью (80 %);

4) период полувыведения составляет от 5 до 9 часов у молодых и от 11 до 13 часов у пациентов старшего возраста;

5) экскретируется преимущественно почками (70 %), около 30 % выводится с желчью;

6) обладает предсказуемой фармакокинетикой;

7) не требует лабораторного контроля и подбора дозы;

8) небольшой спектр лекарственных и пищевых взаимодействий;

9) диаметр таблетки 6 мм, имеет хорошую переносимость;

10) простота применения – однократный прием в течение суток.

В исследовании ROCKET AF ривароксабан продемонстрировал сопоставимые показатели эффективности в отношении развития тромботических осложнений ФП (в частности, снижение риска инсульта на 21 %), а также меньшее число крупных и внутричерепных кровотечений по сравнению с варфарином (см. рис. 30, 31) [20].

Полученные положительные результаты и сопоставимая эффективность особенно важны, принимая во внимание структуру пациентов, включенных в исследование. В ROCKET AF были включены большое количество пожилых пациентов, среди которых пациенты с числом баллов по CHADS2 более 3 составили 84 %. Кроме того, в популяции исследования пациенты, перенесшие ИИ или ТИА, составили 55 %, что позволяет говорить о возможности применения ривароксабана как для первичной, так и для вторичной профилактики инсульта [20].

Рисунок 30. Эффективность ривароксабана для предупреждения кардиоэмболического инсульта

Как известно, ФП является негативным прогностическим фактором у пациентов, госпитализированных по поводу острого инфаркта миокарда [21]. Пациенты с ФП нередко имеют широкий спектр сочетанной патологии, что подтверждается данными аутопсии. Для таких пациентов актуальным является вопрос о риске коронарных событий.

Рисунок 31. Безопасность ривароксабана в отношении развития внутричерепных кровотечений

Для профилактики инсульта у этих больных нужен препарат, снижающий или как минимум не влияющий на риски инфаркта миокарда. В последнее время в литературе много внимания уделяется увеличению риска развития инфаркта миокарда у пациентов с ФП на фоне приема новых пероральных антикоагулянтов. С целью уточнения этих данных был проведен метаанализ по данным 28 рандомизированных клинических исследований, в которых участвовали 138 948 пациентов с ФП. Результаты продемонстрировали статистически значимое (22 %) снижение риска инфаркта миокарда на фоне применения ривароксабана [22].

Перечисленные преимущества ривароксабана, данные исследования ROCKET AF, а также метаанализа позволяют рассматривать Ксарелто® как наиболее приближенный к современным требованиям пероральный антикоагулянт, применимый для длительной амбулаторной профилактики, как у пациентов со средним риском, так и среди тяжелых коморбидных больных с высоким риском тромботических осложнений и коронарных событий. В исследованиях in vitro показано, что прямые ингибиторы тромбина, в отличие от ингибиторов фактора Ха, могут вызывать парадоксальное свертывание крови, обусловленное предотвращением активации протеина С, которая в норме индуцируется тромбином. Протеин С – это естественный антикоагулянт, участвующий в системе обратной связи, активируемый после образования тромбина. При длительном использовании прямых оральных ингибиторов тромбина возрастает уровень маркеров воспаления. Это обусловливает более высокую частоту коронарных событий.

В последнее время уделяется большое внимание вопросу применения антикоагулянтов у пациентов с высоким коронарным риском, а также после острых коронарных событий (ОКС, ОИМ, хирургические вмешательства на коронарных сосудах). И среди новых пероральных антикоагулянтов наиболее выгодно пока демонстрирует свои результаты в этой области именно ривароксабан. Так, например, в 2012 году опубликованы результаты исследования 3 фазы ATLAS ACS 2-TIMI 51,в которое было включено 15 523 пациента. Целью исследования было определить, как изменятся исход и прогноз пациентов с ОКС при добавлении ривароксабана к стандартной антитромбоцитарной терапии (аспирин либо клопидогрель, либо их комбинация). Результаты исследования продемонстрировали достоверное снижение как общей смертности, так и отдельных показателей, таких как: смерть от сердечно-сосудистых причин, инфаркт миокарда, инсульт. Однако выявлено повышение риска кровотечений, но без увеличения риска смертельных кровотечений. Также важным результатом является достоверное снижение частоты тромбоза стента при добавлении ривароксабана к стандартной терапии после стентирования коронарных артерий. В ходе исследования применялись 2 дозировки ривароксабана, лучшие результаты продемонстрировала более низкая из них – 2,5 мг ´ 2 раза в день.