Аркадий Верткин - Фибрилляция предсердий

Рисунок 34. Алгоритм ведения пациентов с кровотечением на фоне приема НОАК

До появления НОАК был практически только варфарин в арсенале врача в спектре пероральных антикоагулянтных препаратов. Сейчас же есть три альтернативных и во многих аспектах превосходящих варфарин препарата. Как выбрать среди них? Как определить, какой препарат из четырех предпочтительнее в тех или иных клинических ситуациях? Препараты НОАК относительно новые, и поэтому судить о занимаемых ими клинических нишах пока немного трудно. Но в целом имеются уже достаточно обширная доказательная база и данные субанализов в подгруппах, позволяющие развести препараты по клиническим нишам их применения. К сожалению, пока нет отдаленных результатов использования НОАК в течение многих лет. Но и эти данные также скоро станут доступными. Попробуем систематизировать информацию о всех пероральных антикоагулянтах, чтобы можно было просто в них разобраться и решить, какой препарат в той или иной ситуации оптимален.

Таблица 14

Показатели фармакокинетики и фармакодинамики оральных антикоагулянтов

Первый пункт систематизации – это показатели фармакокинетики и фармакодинамики (см. табл. 14) [68].

Какие можно сделать выводы из данной таблицы?

1. Вариабельность отмены препаратов при необходимости хирургического пособия.

2. Опасность передозировки препарата с большим периодом полураспада.

3. Преимущество назначения апиксабана при почечной недостаточности и назначение дабигатрана с большой осторожностью.

4. Минимальные метаболические взаимодействия через систему цитохрома Р-450 у апиксабана и дабигатрана.

В случае наличия высокого риска ишемических событий у пациентов с ФП, который можно легко определить по шкале GRACE (см. табл. 15), следует из НОАК выбрать ривароксабан, который, как показал метаанализ, еще и достоверно снижает риск коронарных осложнений на 22 %, в отличие от дабигатрана, который этот риск увеличивает на 30 % [69].

Таблица 15

Шкала оценки ишемических исходов

Интерпретировать шкалу GRACE можно, подсчитав вручную баллы (см. табл. 16) либо воспользовавшись специальным калькулятором в Интернете.

Таблица 16

Интерпретация шкалы GRACE

Кроме того, ривароксабан можно считать препаратом выбора для пожилых пациентов, поскольку 44 % пациентов, включенных в исследование ROCKET AF, были старше 75 лет. А также данный препарат следует рассматривать первым в выборе антитромботического средства для вторичной профилактики инсульта. Такой вывод можно сделать, опираясь опять же на данные ROCKET AF, продемонстрировавшего хорошую эффективность ривароксабана у пациентов после перенесенного инсульта или ТИА, которые составили более половины всех включенных в исследование больных [70]. При наличии же очень высокого риска инсульта и системных эмболий и низкого риска кровотечений и ишемических исходов, то, вероятно, следует предпочесть дабигатран в высокой дозе 150 мг ´ 2 раза в день, поскольку он достоверно эффективнее в профилактике инсульта, но увеличивает риск кровотечений и коронарных событий.

С учетом большого распространения атеросклероза, сахарного диабета и других коморбидных состояний число пациентов со сниженной почечной пункцией огромно. Но они также требуют современной эффективной и безопасной антикоагулянтной терапии и профилактики. Исследования в данной подгруппе продемонстрировали увеличение риска инсульта, системных эмболий и кровотечений у больных со сниженной функцией почек. Однако с учетом фармакокинетических показателей и результатов исследований оптимальным является назначение либо ривороксабана, либо апиксабана. Именно эти препараты продемонстрировали сопоставимые результаты, а снижение дозы при сохранении эффективности снижает риск фатальных кровотечений.