Аркадий Верткин - Фибрилляция предсердий

В настоящее время в Клинических рекомендациях по ведению больных с ФП большое внимание уделено выбору антикоагулянтного препарата. Так, при невозможности использования антагонистов витамина К (трудности в поддержании МНО 2–3, побочные эффекты, противопоказания, невозможность контроля МНО) и наличии показаний для приема пероральных антикоагулянтов рекомендовано использовать любой НОАК (дабигатран, ривароксабан, апиксабан). Кроме того, в рекомендациях говорится о предпочтении НОАК антагонистам витамина К по суммарным данным всех исследований. Также в рекомендациях отражены условия выбора дозировок препаратов. Если показан прием дабигатрана, то следует отдать предпочтение дозе 150 мг х 2 раза в день (так как она более эффективная), кроме некоторых случаев (пациенты старше 80 лет, одновременный прием верапамила, снижение почечной функции, риск кровотечений по шкале HAS BLED >3). Если показан прием ривароксабана, следует отдать предпочтение дозе 20 мг ´ 1 раз в день, кроме нескольких ситуаций (снижение почечной функции, риск кровотечений по шкале HAS BLED >3). Если показан прием апиксабана, то следует предпочесть дозировку 5 мг х 2 раза в день за исключением случаев сочетания двухиз следующих ситуаций (снижение почечной функции, риск кровотечений по шкале HAS BLED >3, возраст старше 80 лет, вес менее 60 кг). Несмотря на указания в руководствах по использованию НОАК об отсутствии необходимости лабораторного контроля, клинические рекомендации советуют проводить периодический мониторинг показателей почечной функции – определять клиренс креатинина (2 раза в год).

Тромболитическая терапия у больных ФП, получающих НОАК. Надежных данных, подтверждающих эффективность и безопасность проведения тромболизиса у пациентов, получающих новые ОАК, нет, и каких-то универсальных рекомендаций дать невозможно. В исследовании ROCKET AF не включались пациенты, у которых применяли фибринолитики в течение 10 дней перед рандомизацией. В рекомендациях ESC по ФП 2012 года не рекомендовано применение тромболизиса у пациентов с возникшим ишемическим инсультом, принимающие новые ОАК, если имеется удлинение протромбинового времени (для ривароксабана) или АЧТВ (для дабигатрана). Некоторые эксперты, учитывая лучший профиль безопасности ривароксабана, относительно варфарина в плане риска внутричерепных кровоизлияний, полагают возможным использование тромболизиса у пациентов, принимающих ривароксабан, при неувеличенном протромбиновом времени. G. Palareti et al. (2013).

Вспомним пациента П., 62 лет, с мерцательной аритмией из приведенного первым клинического примера.Теперь, имея знания о проблеме, о подходах и методах современной и эффективной терапии, мы можем без труда определиться со стратегией ведения данного пациента и назначить ему адекватное лечение.

В соответствии с рекомендациями по данному алгоритму пациент П., 62 лет, имеет неклапанную форму ФП, 3 балла по шкале CHA 2DS 2-VASc, 1 балл по шкале HAS-BLED, не имеет противопоказаний к приему ривороксабана, не имеет ХПН, однако имеет относительно высокий риск ишемических исходов по шкале GRACE. Таким образом, пациенту показан прием пероральной антикоагулянтной терапии. И наиболее оптимальным препаратом в данном случае будет ривароксабан в дозе 20 мг ´ 2 раза в день.

В отношении антиаритмической терапии пациент имеет постоянную форму фибрилляции предсердий и ведет неактивный образ жизни (не работает, ежедневная физическая активность минимальна). Однако эпизоды учащенного сердцебиения беспокоят его достаточно часто, и он плохо их переносит. Поэтому в данном случае оптимальной комбинацией будет дигоксин и БАБ в небольшой дозе (например, бисопролол 2,5 мг 1 раз в день).

Кроме того, необходимо пациенту назначить статины и антагонисты рецепторов к ангиотензину II для коррекции АД и холестеринемии.

Дальнейшие рекомендации для пациента:

✓ Контроль АД, ЧСС дома.

✓ При ухудшении симптомов и их переносимости обратиться к участковому терапевту (кардиологу).

✓ Регулярный контроль ЭКГ, холестерина, биохимических показателей (креатинина).

В настоящее время под нашим наблюдением находятся 15 больных, которые уже в течение 6 месяцев получают ксарелто. Препарат впервые был назначен 12 больным; перевод с варфарина осуществлен – 1; с прадаксы – 2. Все больные имели различные формы фибрилляции предсердий, 1 и более фактора риска по шкале CHA2DS2-VASC (средний балл составил 4,6, средний балл по шкале HAS BLED – 2). В течение всего периода наблюдений ни в одном случае тромботических осложнений нами не отмечено.