Аркадий Верткин: Фибрилляция предсердий

Таким образом, тройная антитромбоцитарная терапия (ривароксабан, аспирин, клопидогрель) показана пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском и низким риском кровотечений (в том числе пациентам, перенесшим стентирование коронарных артерий) [33].

Кроме того, совсем недавно ривароксабан был зарегистрирован в США, Европе, Канаде и России по новому показанию – профилактика и лечение венозных тромбоэмболий.

Апиксабан

По механизму действия апиксабан сходен с ривароксабаном, является синтетическим ингибитором фактора Xa каскада коагуляции, однако имеет некоторые другие отличия. Биодоступность апиксабана ниже и составляет 50 %. Выводится препарат преимущественно с калом – 75 %, оставшаяся четверть – почками, что определяет его преимущества в использовании у больных с нарушенной функцией почек. Применяется в дозе 5 мг ´ 2 раза в сутки. Пациентам с умеренно выраженной ХПН рекомендована доза 2,5 мг ´ 2 раза в сутки.

Эффективность и безопасность апиксабана изучалась в двух крупных международных исследованиях AVERROES и ARISTOTLE.

В международном рандомизированном исследовании ARISTOTLE, в которое были включены более 18 000 пациентов с ФП, апиксабан продемонстрировал лучшие показатели эффективности и безопасности в сравнении с варфарином (см. рис. 32).

Рисунок 32.Частота (%) развития инсульта и системных эмболий на фоне приема апиксабана или варфарина в исследовании ARISTOTLE

У пациентов с фибрилляцией предсердий апиксабан оказался более эффективным препаратом, чем варфарин, в профилактике инсульта или системной эмболии, применение которого сопровождалось меньшей частотой возникновения кровотечений и было сопряжено с более низкой смертностью [34].

Применение апиксабана ассоциировано с достоверно меньшим числом массивных и внутричерепных кровотечений (см. рис. 33) [34].

Рисунок 33.Частота (%) развития кровотечений на фоне приема апиксабана или варфарина в исследовании ARISTOTLE

Однако следует отметить, что в исследование были включены пациенты, имевшие средний и высокий риск тромботических осложнений в равной пропорции (см. табл. 13).

Таблица 13

Распределение пациентов, включенных в исследование ARISTOTLE, по наличию факторов риска тромботических осложнений

Что касается особенностей фармакокинетики препарата, то минимальный процент выведения почками (25 %) делает апиксабан более предпочтительным при наличии поражения почек. Хотя известно, что наличие почечной недостаточности не меняет риска развития тромботических событий, однако на фоне антикоагулянтной терапии может приводить к увеличению риска кровотечения [65].

Особо следует уделить внимание исследованию AVERROES. В данное исследование включались пациенты, которым показан прием пероральных антикоагулянтов, однако по тем или иным причинам прием антагонистов витамина К невозможен, либо пациенты, которые сами отказываются принимать варфарин. Включенным в исследование пациентам назначался либо апиксабан, либо ацетилсалициловая кислота.

Исследование продемонстрировало значительно превосходящие показатели эффективности апиксабана над ацетилсалициловой кислотой. Причем преимущество апиксабана было настолько очевидным, что специальный комитет по надзору за исследованиями рекомендовал завершить исследование досрочно.

На фоне приема апиксабана зарегистрировано вдвое меньшее число инсультов и системных эмболий в сравнении с ацетилсалициловой кислотой при сопоставимом числе кровотечений [59]. То есть применяя аспирин и другие препараты ацетилсалициловой кислоты для профилактики инсульта и системных эмболий у пациентов с ФП, мы рискуем вызвать кровотечение с теми же шансами, что и применяя антикоагулянты, однако при этом не предотвращаем развитие тромботических событий.

Будущее не за горами

Появление НОАК породило новую эру антитромботической терапии. Однако наука продолжает развиваться. И уже сейчас имеются некоторые данные о других пероральных антикоагулянтах, которые только исследуются. И, конечно, с учетом особенностей механизма действия на каскад коагуляции, все внимание разработчиков лекарственных препаратов приковано к группе прямых ингибиторов Ха-фактора. Помимо уже известных нам двух препаратов (ривороксабан и апиксабан), синтезированы еще четыре препарата (эдоксабан, бетриксабан, дарексабан, отамиксабан).