Юрий Зудбинов - Азбука ЭКГ

Рис. 87. Крупноволновое мерцание предсердий

2. ЧСС при мерцательной аритмии

В зависимости от частоты возбуждения желудочков различают несколько вариантов мерцательной аритмии:

— брадисистолический вариант — ЧСС — 50–60 в мин;

— нормосистолический вариант — ЧСС — 60–90 в мин;

— тахисистолический вариант — ЧСС — 90—140 в мин;

— пароксизм мерцания — ЧСС — более 140 в мин.

3. Постоянная и преходящие формы мерцания предсердий

Мерцательная аритмия может регистрироваться у пациента постоянно, и такая ее форма называется постоянной.

Если она наблюдается у больных в течение короткого промежутка времени — минуты, часы, сутки, а затем восстанавливается синусовый ритм, то это вариант преходящей, или непостоянной, формы мерцательной аритмии.

4. Разновидности фибрилляции желудочков

В зависимости от высоты волн различают крупноволновую (0,2–0,3 mV) и мелковолновую (0,1 mV) формы фибрилляции желудочков. Мелковолновая форма прогностически менее благоприятна, так как не поддается купированию посредством дефибрилляции. Ее необходимо перевести в крупноволновую форму путем внутрисердечного введения адреналина с хлористым кальцием и после этого провести дефибрилляцию.

Рис. 88. Фибрилляция желудочков

Одной из ключевых тем в электрокардиографии является диагностика инфаркта миокарда. Рассмотрим эту важнейшую тему в следующем порядке:

1. Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда.

2. Локализация инфаркта.

3. Стадии инфаркта.

4. Разновидности инфарктов миокарда.

На рис. 89 схематически изображен миокард желудочков. Векторы возбуждения миокарда желудочков распространяются от эндокарда к эпикарду, т. е. они направлены на регистрирующие электроды и графически отобразятся на ЭКГ ленте как зубцы R(векторы меж желудочковой перегородки для упрощения понимания не рассматриваются).

Рис. 89. Возбуждение нормального миокарда

При возникновении инфаркта миокарда (рис. 90) часть мышечных волокон погибает и вектора возбуждения в зоне некроза не будет. Следовательно, регистрирующий электрод, расположенный над областью инфаркта, не запишет на ЭКГ ленте зубца R, но будет вынужден отобразить сохранившийся вектор противоположной стенки. Однако этот вектор направлен от регистрирующего электрода, и поэтому он отобразится на ЭКГ ленте зубцом Q.

Рис. 90. Возбуждение при инфаркте миокарда

Первый ЭКГ признак — отсутствие зубца Rв отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Второй ЭКГ признак — появление патологического зубца Qв отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Патологическим зубцом Qмы называем такой зубец Q, ширина которого превышает 0,03 с. Вспомните генез нормального зубца Р— это возбуждение межжелудочковой перегородки, а время ее возбуждения не превышает 0,03".

При инфаркте миокарда происходит гибель миокардиоцитов, внутриклеточные ионы калия выходят из погибшей клетки, накапливаются под эпикардом, образуя в зоне некроза «электрические токи повреждения», вектор которых направлен кнаружи. Эти токи повреждения существенно изменяют процессы реполяризации ( S- Ти Т) в зоне некроза, что отображается на ЭКГ ленте. Регистрирующие электроды, расположенные как над областью инфаркта, так и противоположной, записывают эти токи повреждения, но каждый по-своему.

Рис. 91. Токи повреждения

Электрод над зоной инфаркта отобразит токи повреждения подъемом сегмента S- Твыше изолинии, поскольку вектор этих токов направлен на него. Противоположный электрод эти же токи повреждения отобразит снижением сегмента S- Тниже изолинии; токи направлены от него. Разнонаправленное движение сегментов S- Тпротивостоящих отведений, отображающих одни и те же токи повреждения, называется дискордантностью.