Александр Кудин - Бактериальные менингиты у детей

С целью дегидратации используются различные препараты. Чаще всего (в случае необходимости) назначают осмодиуретики: маннитол 1,0–1,5 г/кг в виде 10–15% раствора или сормонтол 1,0 г/кг в виде 40% раствора. Стартовая скорость введения маннитола должна быть высокой (100–200 кап/мин)для достижения быстрого противоотечного действия. С такой скоростью вводят примерно половину расчетной дозы, а затем рекомендуют переходить на более медленный режим введения (30 кап/мин). Следует помнить, что лекарственные средства, которые метаболизируются в головном мозге (маннитол, сорбитол, глюкоза) могут вызывать «феномен отдачи» или «феномен рикошета». У маннитола он наступает через 4 часа от начала введения. Вероятность развития и степень выраженности этого синдрома значительно увеличивается при осмолярности плазмы крови , превышающей 290 мОсм/л. Поэтому в этом случае применять осмодиуретики не рекомендуют. Кроме того, введение лазикса в течение 2 часов после маннитола также может усилить «феномен отдачи». Противопоказанием к назначению осмодиуретиков являются сердечная недостаточность и нарушение почечной фильтрации.

Мнение о возможности использования 20% раствора глюкозы с целью дегидратации в настоящее время разделяется не всеми. Так, противники ее применения указывают на быстрое развитие «феномена рикошета» (в течение 2 часов от начала введения препарата), на риск усиления метаболического ацидоза в головном мозге при использовании концентрированных растворов глюкозы (по–видимому, из–за содержащегося там консерванта – соляной кислоты). Однако, с учетом того, что это мнение разделяется далеко не всеми, а положительный эффект от снятия процессов трансминерализации очевиден, ниже приводятся принципы назначения 20% раствора глюкозы с целью дегидратации. Введение его, как и маннитола, должно осуществляться с большой скоростью. Более того, если маннитол выпускается в виде порошка, то его можно развести 20% раствором глюкозы. Доза инсулина (чтобы добиться осмодиуреза) должна быть уменьшена, по крайней мере, в 2 раза и должна составлять 1 единицу на 8–10 грамм глюкозы. С учетом вероятного развития «феномена отдачи» и с целью его предупреждения или ослабления целесообразно после введения 20% раствора глюкозы ввести какой–либо коллоидный раствор, повышающий онкотическое давление плазмы крови. Это может быть 10–20% раствор альбумина или реополиглюкин.

Эффективность салуретиков при лечении отека мозга не столь однозначна, как принято считать. Так оказалось, что лазикс прямо не влияет на уровень внутричерепного давления. Действие этого препарата может оказаться отсроченным и бывает связано с последующим повышением онкотического давления. Поэтому его целесообразно включать в лечение детей с БМ, сопровождающегося отеком головного мозга, на догоспитальном этапе (наряду с АБ и ГКС). Разовая доза лазикса составляет 1–3 мг/кг.

В острый период менингита нельзя использовать препараты, повышающие мозговой кровоток (пирацетам, инстенон и др.), т.к. в условиях повышенной проницаемости ГЭБ это усилит отек мозга. Ноотропные препараты целесообразно назначать после подавления воспалительного процесса в мозговых оболочках, т.е. на 5–10–й день терапии (в зависимости от эффективности лечения).

Восполнение энергозатрат у больного ребенка осуществляется с помощью обеспечения адекватного энтерального (а при необходимости – и парентерального) питания.

Для борьбы с гипертермией у детей с тяжелым течением менингита обычно используют «литическую смесь» (50% раствор анальгина и 1% раствор димедрола по 0,1 мл/год жизни в комбинации с 2% раствором папаверина в дозе 0,15–0,2 мл/год жизни) или диклофенак натрия (1–1,5 мг/кг на прием). Снижать повышенную температуру могут и некоторые противосудорожные препараты (ГОМК, аминазин, дроперидол и др.). У детей со среднетяжелым течением БМ для борьбы с гипертермией могут быть использованы ибупрофен (5–10 мг/кг) или парацетамол (10–15 мг/кг).

Дети, перенесшие гнойный менингит консультируются невропатологом и сурдологом, а затем в течение 2–х лет находятся на диспансерном учете. Правила диспансеризации и восстановительной терапии детей, перенесших нейроинфекции, описаны в специальных руководствах.