Александр Кудин - Бактериальные менингиты у детей

■ отрицательная клинико–лабораторная динамика менингита в течение 48 часов применения данного препарата.

■ непереносимость лекарственного средства (токсические или аллергические реакции).

Примерные дозы основных АБ, применяемых для лечения БМ, приведены в приложении 3.

Лечение больных с бактериальными менингитами проводится в стационаре до полного выздоровления, которое подтверждается контрольной люмбальной пункцией.

Лабораторными критериями отмены антибактериальной терапии при исследовании ликвора являются:

■ цитоз < 100·10 6/л с преобладанием лимфоцитов (> 75%).

■ нормализация биохимических показателей ЦСЖ (в первую очередь, уровня белка, т.к. его повышенное содержание часто свидетельствует об органическом поражении головного мозга).

При проведении этиотропной терапии бактериального менингита не следует забывать о том, что на определенном этапе он может перейти в асептический, связанный либо с развитием инфекционно–аллергического воспалительного процесса в мозговых оболочках, либо с токсическим действием лекарств (такой побочный эффект описан, например, для ко–тримоксазола, нестероидных противовоспалительных препаратов и др.). поэтому в ряде случаев при затяжном течении менингита, когда цитоз «застревает» на уровне десятков–сотен клеток с различным содержанием нейтрофилов и лимфоцитов, бывает целесообразно отменить проводимую антибактериальную терапию. Если процесс был ятрогенным, на фоне отмены препарата будет отмечаться положительная динамика заболевания и улучшение показателей ЦСЖ при повторной люмбальной пункции. Если же замедленная санация ликвора все же была связана с вялотекущим инфекционным процессом, то в течение ближайших 3–х суток течение менингита обострится. В данном случае это также можно признать положительным результатом, т.к., во–первых, позволит лечащему врачу определиться с причиной затяжного течения менингита (это – инфекционный процесс), во–вторых, повысит вероятность получения положительного результата бактериологического обследовании пациента (т.к. оно будет проводиться на фоне 3–х дневной отмены АБ), β–третьих, повысит эффективность вновь назначенного этиотропного лечения (антибиотики будут «работать» в условиях активной, а не латентной или вялотекущей инфекции).

Кроме того, детей с затяжным течением БМ следует обязательно обследовать с помощью компьютерной или ядерно–магнитно–резонансной томографии головного мозга с целью выявления осложнений, которые также могут сопровождаться замедленной нормализацией показателей ЦСЖ (абсцесс, вентрикулит, субдуральный выпот).

Иногда затяжной характер менингита или его волнообразное течение связано не с первичной инфекцией, вызвавшей развитие БМ, а с суперинфекцией или обострением уже существовавшей в организме пациента латентной инфекции. Наиболее часто в роли последней выступает герпетическая инфекция, что требует соответствующего обследования и, при положительном результате, – адекватного лечения.

Кроме антибактериальной терапии при бактериальных менингитах не меньшее значение отводится и патогенетическому лечению, которое строится по принципу синдромальной терапии и имеет целью борьбу с гипоксией, с отеком головного мозга, с интоксикацией, коррекцию метаболических нарушений, улучшение микроциркуляции, восполнение энергозатрат, борьбу с судорожным и гипертермическим синдромами.

Борьба с гипоксией включает в себя:

■ назначение ИВЛ (по показаниям).

■ применение средств, улучшающих микроциркуляцию (трентал 1–4 мг/кг, в/в, 3 р/дн, или другие аналогичные препараты).

■ использование средств, повышающих утилизацию кислорода в тканях (актовегин 0,2 мл/кг, в/в, 2–3 р/дн; или аналоги; в 1 мл 40 мг активного препарата)

■ борьбу с судорожным синдромом:

• диазепам 0,1 мл/кг, но обычно не более 2,0 мл, в вену или внутримышечно.

• тиопентал натрия в вену в дозе 5–10 мг/кг/час до купирования судорог, а затем – 4 мг/кг/час либо 10 мг/кг каждые 4–6 часов на 2 суток.

• ГОМК 50–100 мг/кг в вену на 10 мл 5–10% раствора глюкозы медленно, в течение 5 мин.

Борьба с отеком мозга включает в себя, прежде всего, назначение глюкокортикостероидов (ГКС) в дозе 5–15 мг/кг/сут в пересчете на преднизолон в течение 24 суток. (В США с этой целью рекомендуют использовать дексаметазон в дозе 0,15 мг/кг, 4 раза в день в вену или внутримышечно в течение 4 суток). В настоящее время считается доказанным, что применение ГКС улучшает прогноз заболевания: снижается летальность, уменьшается вероятность и степень выраженности неврологических последствий БМ, и в первую очередь, нейросенсорной тугоухости. ГКС являются наиболее сильными противоотечными препаратами: они подавляют воспаление и таким образом действуют на причину развития отека мозга. В этом они превосходят осмодиуретики, которые «удаляют» интерстициальную жидкость, в первую очередь, из мест с хорошей микроциркуляцией (т.е. где воспаление отсутствует или выражено минимально). Благоприятным действием ГКС на уменьшение степени выраженности воспаления мозговых оболочек не следует злоупотреблять, так как это приводит к снижению проницаемости ГЭБ для многих АБ, следствием чего будет уменьшение их концентрации в ЦСЖ. Поэтому без серьезных оснований применять ГКС более 4–х суток не следует.