Александр Кудин - Бактериальные менингиты у детей

Если же гнойный менингит является проявлением сепсиса или с самого начала можно предположить участие в развитии менингита грамотрицательной кишечной флоры, то стартовую антибиотикотерапию следует начинать сочетанием цефалоспоринов III поколения с ампициллином или аминогликозидами. Целесообразно сюда же включать и метронидазол для подавления возможной анаэробной инфекции.

При определении показаний для назначения антибактериальной терапии следует помнить, что у 2–3% больных детей бактериальным менингитом при поступлении в стационар в первые сутки заболевания могут отсутствовать лабораторные признаки гнойного менингита (интоксикация без менингеального синдрома). Поэтому врачи должны ориентироваться на тяжесть клинических проявлений заболевания (токсикоз, рвота, лихорадка и т.д.) и, при наличии подозрений на БМ, провести исследование ЦСЖ.

Общепринятая продолжительность лечения не осложненного менингококкового менингита составляет 7 дней. Но с учетом того, что санация ликвора при данном менингите наступает в течение первых 48 часов, был успешно испытан и внедрен 5–дневный курс пенициллинотерапии в обычных для менингококкового менингита дозах под контролем признаков завершенности инфекционного воспалительного процесса.

Сокращение продолжительности применения пенициллина до 5 суток может осуществляться при соблюдении следующих условий:

■ нормализация температуры и улучшение общего состояния в первые 1–2 суток терапии.

■ прекращение синдрома системного воспалительного ответа в первые сутки лечения.

■ нормализация лейкоцитов и показателей лейкоцитограммы к 4–5 дню лечения.

■ на 4–5 день терапии – санация ликвора от менингококка и допустимое улучшение показателей рутинного исследования СМЖ (цитоз менее 100·10 6/л, лимфоциты более 7080%, нормализация биохимических показателей ликвора).

■ на 4–5 день лечения уровень СРБ должен составлять < 20–24 мг/л, железа – > 9 мкМ/л.

Более того, скорость санации ликвора такая же и при назначении левомицетина, цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, моксалактам). Поэтому эти рекомендации, возможно, будут справедливы при использовании и этих АБ.

Препаратами выбора при пневмококковом менингите считаются пенициллины. Но оказалось, что широко распространены штаммы пневмококков, устойчивые к этому антибиотику (по данным некоторых авторов до 25%). Поэтому в случае неэффективности пенициллина в течение 48 часов (это оценивается по клиническим данным и результатам повторной люмбальной пункции) его следует заменить на ванкомицин или цефалоспорин III поколения (цефтриаксон) в максимальной дозе. С этой же целью могут быть использованы комбинация этих АБ, а также сочетание ванкомицина или карбапенемов с рифампицином. Принципиально важным в случае пневмококкового менингита является максимально ранняя антибиотикотерапия, которая должна быть назначена сразу же после установления диагноза (даже предположительного) уже на дому, до поступления в стационар. Это позволяет снизить летальность и вероятность развития неврологических последствий.

Лечение менингита, вызванного гемофильной палочкой, обычно проводится с использованием левомицетина или цефалоспоринов III поколения. Резервными антибиотиками в этом случае являются меропенем или нетромицин. Долгое время считалось, что продолжительность противомикробной терапии при не осложненном течении данного типа менингита должна составлять 10–14 дней. Но оказалось, что 5–7–дневный курс цефалоспоринов III поколения по эффективности не уступал 10–14–дневному. Распространено мнение о том, что менингиты, вызванные H. influenzae, протекают тяжело и довольно часто дают неблагоприятные исходы (смерть, неврологические последствия). Применение за рубежом в качестве основного средства лечения подобных менингитов ЦС III (в основном, цефтриаксона или цефотаксима) убедительно показало, что летальность и вероятность неврологических последствий при менингите, вызванном гемофильной палочкой, ниже, чем при пневмококковом и даже менингококковом менингите. Из этого следует, что данный менингит протекает неблагоприятно тогда, когда он с самого начала неадекватно лечится. Поэтому врач должен помнить: если у ребенка с гнойным менингитом нет клинико–лабораторных данных за менингококковую этиологию менингита, ему нужно назначать левомицетин или ЦС III.

Показаниями для смены АБ являются: