Александр Кудин - Бактериальные менингиты у детей

При закрытии монроева отверстия боковой желудочек переполняется жидкостью и растягивается. Если закрыты сильвиев водопровод, отверстия Лушки и Мажанди развивается внутренняя гидроцефалия. При блоке субарахноидального пространства обнаруживают сдавление спинного мозга и признаками миелита.

Распознавание блока возможно при проведении спинномозговой пункции выше и ниже места блока и обнаружения отличия в образцах ЦСЖ из разных мест. Часто ликвор, полученный при люмбальной пункции, ксантохромный, вытекает редкими каплями, содержание белка в нём повышено. Однако нередко ликвор с этого уровня нормальный по составу вытекает редкими каплями или вообще не вытекает, а при субокципитальной пункции получают ликвор с описанными выше изменениями или просто гнойный.

Лечение при блоке ликворопроводящих путей не отличается от лечения эпендиматита и включает в себя массивную комбинированную антибактериальную терапию в сочетании с рассасывающей и, при необходимости, дегидратационной.

Кроме перечисленных возможны и другие осложнения, которые, однако, не связаны непосредственно с менингитом (вирусные и бактериальные суперинфекции, обострение латентной герпетической инфекции обычно в виде Herpes labialis или Herpes nasalis, пневмонии и др.). Отдельно мы их не описываем, но о них следует помнить.

БМ обычно приходится дифференцировать с заболеваниями, которые клинически проявляются сходными симптомами. К ним относятся все заболевания, протекающие с менингизмом, пищевые токсикоинфекции, субарахноидальные кровоизлияния, вирусные менингиты и др.

Явления менингизма характерны для заболеваний, которые могут протекать с нейротоксикозом: грипп, пневмония, инфекционный мононуклеоз, дизентерия и сальмонеллёз, тифы и некоторые другие. Диагноз ставится после исследования ликвора: при менингизме показатели ликвора нормальные или даже слегка сниженные из–за разведения ликвора, а во время пункции давление повышено. После пункции явления менингизма быстро купируются.

Пищевые токсикоинфекции схожи с начинающимся менингитом вследствие острого начала заболевания, рвоты, высокой температуры и выраженной интоксикации. Правильно заподозрить токсикоинфекцию позволяют следующие симптомы: тошнота предшествует рвоте, рвота вначале той пищей, которая явилась причиной заболевания (иногда после приема этой пищи дети успевают поесть ещё 1–2 раза, и тем не менее недоброкачественные продукты присутствуют в рвотных массах), рвота обычно приносит облегчение, боли сначала в эпигастрии, а потом – вокруг пупка или по всему животу, урчание (чаще, при пальпации) живота, усиление перистальтики кишечника, появление поноса спустя несколько часов – 1–2 суток от начала заболевания, тахикардия соответствует повышению температуры, а артериальное давление снижается. Менингеальные симптомы отрицательные. С другой стороны, если у ребёнка с подозрением на пищевую токсикоинфекцию расстройство стула отсутствовало или имела место лёгкая диспепсия (1–2 раза), да ещё после того, как мама ставила жаропонижающие свечи, следует очень внимательно наблюдать за такими детьми и даже пунктировать с диагностической целью в сомнительных случаях (особенно, когда не было ожидаемого эффекта от инфузионной терапии) в том числе и при отсутствии менингеальных знаков.

Для субарахноидального кровоизлияния характерно внезапное начало заболевания (часто с указанием точного времени) в виде резкой головной боли, иногда с кратковременной потерей сознания с последующим присоединением рвоты и менингеальных симптомов. Температура в начале болезни нормальная, а повышается только через 6–30 часов обычно до субфебрильных цифр. Сложнее ставить диагноз, когда кровоизлияние развивается на фоне какого–либо инфекционного заболевания (напр. – ОРВИ), протекающего с температурой. Однако внезапность ухудшения состояния должна направить мысли врача в нужную сторону, чтобы поставить вопрос о спиномозговой пункции. Изменения в анализе периферической крови (умеренный лейкоцитоз, небольшой нейтрофилёз со слабым сдвигом лейкоцитарной формулы влево или без него, умеренное увеличенное СОЭ) наступают спустя 1–2 дня, а в начале заболевания – отсутствуют. Спинномозговая жидкость в первые 5–7 дней при субарахноидальном кровоизлиянии кровянистая, а после центрифугирования – ксантохромная. Отличить «путевую» кровь, примесь которой может присутствовать при проколе сосуда во время люмбальной пункции (это бывает нередко, если учесть богатую васкуляризацию паутинной оболочки на уровне поясничного отдела позвоночника), можно по разному прокрашиванию образцов ликвора в трёх последовательно собранных порциях, а после центрифугирования надосадочная жидкость будет бесцветной. О наличии менингита при попадании «путевой» крови можно говорить лишь в том случае, если отношение числа лейкоцитов к числу эритроцитов в ликворе превышает аналогичный показатель в крови.