Александр Кудин - Бактериальные менингиты у детей

Сложнее бывает распознать менингит при осложнении его субарахноидальным кровоизлиянием (такие формы иногда называют геморрагическим менингитом). В этом случае помогают резкое увеличение содержания в ликворе нейтрофилов (соотношение лейкоцитов и эритроцитов в ЦСЖ и крови отличается) и, иногда, положительные результаты бактериологического исследования.

Одной из наиболее частых патологий, требующих дифференциальной диагностики с менингитом, является обострение хронического арахноидита на фоне какого–либо инфекционного заболевания, чаще всего ОРВИ. Дело в том, что при таком сочетании имеют место лихорадка, симптомы интоксикации (из–за ОРВИ или другого сопутствующего инфекционного заболевания), признаки внутричерепной гипертензии и микроорганических неврологических нарушений (из–за арахноидита). Помочь в постановке диагноза могут данные анамнеза (указание на черепно–мозговую травму или перенесённую ранее нейроинфекцию; аналогичные эпизоды заболевания, уже имевшие место у больного ребёнка), невыраженные воспалительные изменения в периферической крови (отличие картины крови при ОРВИ и БМ всем хорошо известны). Окончательно установить диагноз удаётся после исследования ликвора. Проведение компьютерной или ядерно–магнитнорезонансной томографии головного мозга (иногда под маской хронического арахноидита скрывается объемный процесс головного мозга) окончательно позволяет поставить диагноз арахноидита.

Большую группу заболеваний, с которыми приходится дифференцировать БМ, составляют серозные (так называемые «асептические») менингиты, причины которых могут быть самыми различными: вирусные инфекции, иммунные заболевания, лекарственная аллергия, токсическое поражение мозговых оболочек и т.д. Диагноз серозного менингита устанавливается по результатам люмбальной пункции. Дальнейшее обследование планируется исходя из предположения о наиболее вероятных причинах развития этой формы менингита.

Наибольшие трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики с вирусными менингитами энтеровирусной этиологии, так как у этих больных в общем анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз с нейтрофиллезом, а в ликворе двухтрехзначный цитоз с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов в первые 2 суток болезни. Динамическое наблюдение за клинической картиной болезни и вирусологическое обследование позволит окончательно решить вопрос об этиологии менингита. Аналогичные изменения в ликворе могут иметь место в первые 1–2 суток и менингите паротитной этиологии. Однако они встречаются реже и выражены в меньшей степени (уровень нейтрофилов не превышает 70–75%).

У большинства больных с БМ исход заболевания определяется в первые 2–3 суток от начала заболевания, что требует эффективной антибактериальной терапии.

Здесь важен выбор оптимального антибиотика для стартовой терапии исходя из предполагаемой этиологии бактериального менингита. Не менее важным является и учет проницаемости антибиотика через гематоэнцефалитический барьер и кратность его введения.

Так как у новорожденных наиболее частыми возбудителями бактериальных менингитов являются стрептококки групп «В» (реже – «Д»), грамотрицательные энтеробактерии и листерии, а протекает заболевание значительно тяжелее, чем у старших детей с высокой летальностью и неврологическими последствиями, то лечение необходимо проводить двумя антибиотиками. Чаще всего рекомендуют сочетание ампициллина с аминогликозидами или цефалоспоринами III поколения. Второе сочетание из–за меньшей токсичности цефалоспоринов III и большей степени проникновения их в ЦСЖ является более предпочтительным.

У детей в возрасте от 1 до 3 месяцев наряду с возбудителями, характерными для новорожденных, возрастает роль, как этиологического фактора, менингококка, гемофильной палочки и пневмококка. С учетом этиологического микробного спектра, с одной стороны, и снижения проницаемости ГЭБ для аминогликозидов, с другой, в качестве стартовой терапии предпочтительна комбинация цефалоспоринов III поколения и ампициллина. В качестве резерва (например, при непереносимости цефалоспоринов или ампициллина) можно использовать сочетание левомицетина с гентамицином (или амикацином).

У детей старше 3 месяцев, где этиологической причиной гнойного менингита чаще являются менингококк, пневмококк и гемофильная палочка, стартовыми антибиотиками остаются цефалоспорины III поколения, пенициллин (последний назначают при подозрении на менингококковый или пневмококковый менингит) или левомицетин. Очевидно, что из указанных АБ наиболее предпочтительными являются цефалоспорины III поколения. Они пока уверенно действуют на все основные возбудители БМ у детей этой возрастной группы. Однако при наличии четких признаков за менингококковую или пневмококковую этиологию менингита целесообразно использовать пенициллин, т.к. его эффективность в этих случаях, практически, не уступает таковой у цефалоспоринов III поколения, а стоимость такого лечения в 10–100 раз ниже.