Кристи Фанк - Грудь. Руководство пользователя [litres]

Наследованные и приобретенные генетические мутации, образ жизни, социоэкономические обстоятельства, медицинский уход и факторы окружающей среды – все это по-разному действует на каждый организм, повышая или уменьшая ваш личный риск рецидива рака груди. Ни один фактор по отдельности не определяет вашей судьбы, и мы не понимаем всех хитросплетений в их взаимодействии.

Несмотря на все наши лучшие усилия, примерно у 30 % женщин, у которых диагностирована ранняя стадия рака груди, в конце концов развивается метастатическая болезнь в другом органе – легких, печени, мозге или костях [860] J. O’Shaughnessy, “Extending Survival with Chemotherapy in Metastatic Breast Cancer,” The Oncologist 10, no. 3 (2005): 20–29. . Сейчас в США живут около 155 тысяч женщин с метастатическим раком молочной железы (МРМЖ); у 75 % этих женщин рак был диагностирован на I–III стадиях, а более 11 % из них проживут более 10 лет [861] A. B. Mariotto et al., “Estimation of the Number of Women Living with Metastatic Breast Cancer in the United States,” Cancer Epidemiology and Prevention Biomarkers 26, no. 6 (2017): 809–815. . Пациентки иногда путают метастатический рецидив с новой локализацией рака, например, считают, что их новая проблема – это рак печени. Понять, что такое МРМЖ, можно примерно так: если американка едет в Париж, она не становится француженкой. Она по-прежнему выглядит как американка и говорит по-английски, даже стоя у подножия Эйфелевой башни. Точно так же и рак груди, давший метастазы в печень, выглядит и ведет себя как рак груди, а не как рак печени.

На самом деле некоторые виды опухолей сложнее вылечить, и не все методы лечения действуют на всех пациентов, а иногда сначала действуют, а потом перестают. Риск рецидива есть даже спустя десятилетия после первоначального диагноза; есть ли у нас информация о том, у какого субтипа рака выше вероятность рецидива? Ну да: мы знаем, что опасность рецидива зависит от строения опухоли, геномных профилей и методов лечения. Например, анализ данных о более 110 тысячах женщин, получавших лечение в 1985–2000 годах, показал, что химиотерапия снизила смертность на 38 % в возрасте до 50 лет и на 20 % – в возрасте от 50 до 70 лет; еще на 31 % смертность уменьшалась при приеме тамоксифена. Общее снижение смертности составило 57 и 45 % соответственно (и было бы еще ниже с современными методами лечения) [862] Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, “Effects of Chemotherapy and Hormonal Therapy for Early Breast Cancer on Recurrence and 15-Year Survival: An Overview of the Randomised Trials,” The Lancet 365, no. 9472 (2005): 1687–1617. . Иными словами, лечение повышает выживаемость, и эта защита держится в течение 15 лет наблюдений.

Если не рассматривать лечение, какие есть прогностические факторы рецидива? Более крупные опухоли, больше пораженных (позитивных) лимфоузлов, более высокая градация и наличие эстрогеновых и прогестероновых рецепторов повышают риск [863] F. J. Esteva et al., “Molecular Prognostic Factors for Breast Cancer Metastasis and Survival,” Seminars in Radiation Oncology 12, no. 4 (Philadelphia: W. B. Saunders, 2002). . Что интересно, вероятность рецидива эстроген-позитивного рака меньше в течение четырех лет, но затем начинает расти через 7,7 года; иными словами, пациенткам с эстроген-негативными опухолями хуже сначала (ежегодный риск рецидива в течение трех лет составляет 6,5 % в сравнении с 2 % при ЭП-раке), но после того, как ЭН-рак выйдет за пределы трехлетнего «окна», риск становится таким же, как и при ЭП. Пересечение происходит примерно между седьмым и восьмым годами: тогда риск рецидива эстроген-негативных опухолей становится в два раза меньше, чем у эстроген-позитивных. Точно такая же схема – снижающийся риск «плохого» рака, который пересекается с риском «хорошего» примерно через 7–8 лет, – наблюдается при сопоставлении больших и небольших опухолей, позитивных и негативных лимфатических узлов [864] L. Natarajan et al., “Time-Varying Effects of Prognostic Factors Associated with Disease-Free Survival in Breast Cancer,” American Journal of Epidemiology 169, no. 12 (2009): 1463–1470. , высокой и низкой градации [865] W. F. Anderson, I. Jatoi, and S. S. Devesa, “Distinct Breast Cancer Incidence and Prognostic Patterns in the NCI’s SEER Program: Suggesting a Possible Link between Etiology and Outcome,” Breast Cancer Research and Treatment 90, no. 2 (2005): 127–137. , «хороших» и «плохих» подтипов (люминальный типа A / типа B/HER2/ТНРМЖ) [866] C. Fan et al., “Concordance among Gene-Expression – Based Predictors for Breast Cancer,” New England Journal of Medicine 355, no. 6 (2006): 560–569. и высокого и низкого геномных профилей (Oncotype DX [867] S. Paik et al., “A Multigene Assay to Predict Recurrence of Tamoxifen-treated, Node-Negative Breast Cancer,” New England Journal of Medicine 351, no. 27 (2004): 2817–2826. и «МаммаПринт» [868] C. Desmedt et al., “Strong Time Dependence of the 76-Gene Prognostic Signature for Node-Negative Breast Cancer Patients in the TRANSBIG Multicenter Independent Validation Series,” Clinical Cancer Research 13, no. 11 (June 2007): 3207–3214. ). Иными словами, агрессивные опухоли демонстрируют свою силу в первые пять лет, часто сдерживаются лечением (а если нет, то происходит рецидив), но после этого опаснее становится уже более «благоприятный» рак.