Борис Липовецкий - Атеросклероз и его осложнения со стороны сердца, мозга и аорты. Руководство для врачей

Рис. 1. Электрокардиограммы с картиной трепетания желудочков:

а – в отведениях от конечностей видна рано возникшая желудочковая экстрасистола; б – при переключении на грудные отведения появилась картина трепетания желудочков

Для сравнения сделана такая же оценка группы умерших, не отвечающих критериям внезапной сердечной смерти, из той же популяции (26 человек с ИБС). Острый инфаркт миокарда определен в этой группе у 73,1 %, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий без признаков острого инфаркта миокарда – у 88,5 %. Проба на присутствие алкоголя в сыворотке крови у всех обследованных этой группы оказалась отрицательной.

Таким образом, у большинства внезапно умерших атеросклероз коронарных артерий не достигал резко выраженной степени (часто стеноз не превышал 30 – 40 % диаметра сосуда), однако именно с этим процессом, очевидно в сочетании с сосудистым спазмом, было связано развитие острой ишемии, вызвавшей образование аритмогенной зоны и возникновение фибрилляции желудочков, приведшее к смерти.

Нельзя не обратить внимания на то, что в 1/3 случаев у наблюдавшихся нами мужчин этой группы внезапная сердечная смерть произошла после употребления алкоголя. Видимо, алкоголь провоцирует биохимические сдвиги, которые способствуют возникновению электрической нестабильности миокарда.

Изучением внезапной сердечной смерти у женщин занималась группа сотрудников Гарвардской медицинской школы в Бостоне (Albert Ch. [et al.], 2003). Наблюдение велось с 1976 по 1998 г. за женской популяцией, которая насчитывала 121 701 человек. За это время учтено 244 случая внезапной сердечной смерти, наступившей в течение1чотначала сердечного приступа. У 69 % женщин, умерших внезапно, в прошлом не было указаний на сердечно-сосудистые заболевания; у 94 % этих лиц был отмечен хотя бы один из ведущих факторов риска ИБС: курение, АГ или сахарный диабет. У 88 % умерших женщин летальный исход был связан с нарушением сердечного ритма (в 76 % – это была желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков).

Полагают, что симптомами, позволяющими прогнозировать внезапную сердечную смерть, является постоянная тахисистолия, выраженное удлинение интервала QТ на ЭКГ, наличие поздних потенциалов желудочков, для регистрации которых необходимо специальное устройство (Шушляпин О. И. [и др.], 1990). Большое прогностическое значение для внезапной сердечной смерти имеют также такие признаки, как выраженная степень гипертрофии левого желудочка, политопные желудочковые экстрасистолы, рано возникающие экстрасистолы типа « R на Т », приступы желудочковой тахикардии, хроническая аневризма сердца, снижение фракции выброса до 35 – 40 %. Еще один такой признак (возможно, наиболее надежный) – жесткое постоянство (ригидность) сердечного ритма. В норме сердечному ритму присуща определенная лабильность – вариабельность сердечного ритма (Christensen J. [et al.], 1999). Если индекс вариабельности низкий – прогноз внезапной сердечной смерти более вероятен. Интересно, что эти наблюдения главным образом касаются мужчин. О вариабельности сердечного ритма судят по результатам холтеровского мониторирования.

Многофакторный анализ, проведенный P. Spooner, D. Zipes (2002), привел этих авторов к представлению, что генетическое (семейное) предрасположение к внезапной сердечной смерти, а также повышенное содержание С-реактивного белка в плазме крови, прокоагулянтный сдвиг, нарушение баланса между тонусом симпатической и парасимпатической нервной системы, патологическое изменение трансмембранной проницаемости кардиомиоцитов, нарастание концентрации свободных жирных кислот в сыворотке крови, повышение уровня некоторых цитокинов (интерлейкина-6) увеличивают вероятность внезапной сердечной смерти.

Представляет интерес публикация А. Ш. Ревишвили [и др.] (2005) о генетически детерминированных случаях удлинения интервала QТ на ЭКГ до 44 – 50 мс и более. Оказалось, что среди лиц с такими изменениями на ЭКГ внезапная сердечная смерть встречается гораздо чаще. Авторы описывают четырех больных с удлинением интервала QT , неоднократно переживших эпизоды клинической смерти и успешно реанимированных. У других больных с описанным ЭКГ-синдромом длинного QT отмечались повторные эпизоды желудочковой тахикардии или короткие приступы фибрилляции желудочков, резистентные к приему бета-адреноблокаторов. Авторы применили метод ДНК-диагностики, и в этих случаях находили мутацию определенного гена, ответственного за продолжительность QT .