Борис Липовецкий - Атеросклероз и его осложнения со стороны сердца, мозга и аорты. Руководство для врачей

Гораздо чаще для этой цели применяют эхокардиографию (ЭХОКГ) после пробы с физической нагрузкой (стресс-тест). С 80-х гг. ХХ в. появились работы, где показано, что регионарная ишемия миокарда приводит к нарушениям кардиодинамики, к асинергии миокарда в соответствующей зоне сердца (Distante A. [et al.], 1983; Sasaki H. [et al.], 1986). Феномен сегментарной асинергии миокарда – один из самых ранних признаков ишемии (не считая нарушений метаболизма).

В работе Б. М. Липовецкого [и др.] (1991) было установлено появление сегментарной гипокинезии миокарда в условиях велоэргометрии у лиц с гиперлипидемией без клинических проявлений ИБС. Надо полагать, что это были лица, у которых уже начал развиваться атеросклероз коронарных артерий, но ИБС была в скрытой фазе. М. Н. Прокудина [и др.] (2004) обследовали методом ЭХОКГ после велоэргометрии группу больных, имеющих высокий риск ИБС. У 21,5 % обследованных было обнаружено нарушение регионарной сократимости миокарда при отсутствии ангинозных болей и изменений ЭКГ.

Таким образом, есть все основания считать, что сегментарные нарушения кардиодинамики (гипокинезия миокарда) – один из наиболее ранних и доказательных признаков транзиторной ишемии миокарда.

По данным Фремингемского исследования, первым проявлением ИБС у мужчин в 52,2 % является острый инфаркт миокарда, в 40,7 % – стенокардия напряжения, в 5,8 % – внезапная смерть, в 1,3 % – острая коронарная недостаточность. Однако такой порядок первых проявлений ИБС встречается отнюдь не во всех регионах мира. В первую очередь это касается внезапной сердечной смерти, которая по данным многих работ гораздо чаще является первым (и последним) проявлением ИБС у мужчин по разным данным в 25 – 40 %.

У женщин первое место в качестве самого частого проявления ИБС занимает стенокардия. По материалам Фремингемского исследования ангинозные боли у женщин являются «дебютом» ИБС в 56,5 %.

Острый коронарный синдром.Типичное клиническое проявление острой ИБС – острая коронарная недостаточность или острый коронарный синдром – не что иное, как давно описанный status anginosus : интенсивные боли в груди с широкой иррадиацией, затянувшиеся на длительное время (полчаса и более). Боли в этих случаях плохо снимаются нитроглицерином и другими нитратами и сопровождаются рядом вегетососудистых расстройств: потливостью, тошнотой, рвотой, возбуждением, подъемом или падением артериального давления. Описанный клинический синдром, по существу, ничем не отличается от «дебюта» острого инфаркта миокарда, за исключением того, что при этом нет ЭКГ-доказательств трансмурального инфаркта, т. е. зубцов Q . Впрочем, подъем или депрессия сегмента ST при этом возникает очень часто, так что на первом этапе наблюдения диагноз острого непроникающего инфаркта миокарда (инфаркта без Q ) в этих случаях отвергнуть невозможно.

Удивительно точно и ярко такой сердечный приступ описан А. И. Куприным в рассказе «В цирке»: «Было уже темно, когда Арбузов вдруг вскочил и сел на кровать, охваченный чувством дикого ужаса и нестерпимой физической тоски, которая начиналась от сердца, наполняла всю грудь, поднималась до горла и сжимала его. Легким не хватало воздуха, что-то изнутри мешало ему выйти. Арбузов судорожно раскрывал рот, стараясь выдохнуть, но не умел, не мог этого сделать и задыхался. Смерть идет – мелькнуло у него в голове».

В большинстве случаев такой сердечный приступ завершается острым инфарктом миокарда. Если с приступом удалось справиться и он не закончился острым инфарктом миокарда, а ЭКГ уже на следующий день возвращается к исходной картине и не наступает последующего подъема температуры, повышения содержания сывороточных трансаминаз и тропонина, – можно диагностировать острый коронарный синдром. Для окончательного решения вопроса необходимо проследить за динамикой ЭКГ в течение нескольких дней.

В сомнительных случаях, когда трудно решить, состоялся ли непроникающий острый инфаркт миокарда, врач становится на позиции «гипердиагностики» (т. е. ставится диагноз острый инфаркт миокарда), что важно для дальнейшего режима и лекарственной терапии.

При остром коронарном синдроме, как и в остром периоде инфаркта миокарда, все мероприятия направляются на купирование болевого синдрома, на ликвидацию коронарного ангиоспазма и на антикоагулянтную терапию, в частности, проводятся мероприятия, направленные на повышение фибринолиза в надежде предотвратить тромбообразование или устранить свежеобразованный тромб. При необходимости нормализуют АД, ведут активную борьбу с кардиогенным шоком, острой сердечной недостаточностью, стремятся восстановить правильный сердечный ритм.