Борис Липовецкий - Атеросклероз и его осложнения со стороны сердца, мозга и аорты. Руководство для врачей

Какие опасности связаны с латентно текущей ИБС? В определенный момент скрытая ИБС может осложниться внезапной сердечной смертью, острым коронарным синдромом, острым инфарктом миокарда со всеми вытекающими последствиями. Если человек считает себя здоровым, он и ведет себя соответственно, не подозревая об опасностях, которые могут его поджидать. Если же человек знает о грозящей ему опасности, он активнее будет бороться с такими факторами риска, как ДЛП и АГ, не будет стремиться к работе, сопряженной с большим психоэмоциональным или физическим напряжением, откажется от курения, от потребления крепких алкогольных напитков и т. д.

Остановимся на методах выявления скрытой ИБС более подробно. Методы выявления латентной ишемии миокарда.При субклинических проявлениях ИБС или в сомнительных случаях для выявления скрытой ишемии миокарда в настоящее время чаще всего используют метод суточного мониторирования ЭКГ (холтеровское мониторирование). Это самый доступный и безопасный метод обследования. На теле больного укрепляют электроды и подключают их к портативному устройству, записывающему ЭКГ на магнитную ленту. По истечении суток, во время которых обследуемый должен быть достаточно активен (рекомендуется включать в этот период наблюдения ходьбу, подъем по лестнице), проводится компьютерная обработка записи ЭКГ по разработанной программе. Это дает возможность выявить периоды с аритмией и с ишемической депрессией (реже – подъемом) сегмента ST на ЭКГ, которых на ЭКГ, снятой в покое, не было.

Другим методом выявления скрытой ИБС являются пробы с физической нагрузкой, с регистрацией ЭКГ. Одним из пионеров нагрузочных тестов для выявления скрытой ишемии миокарда методом ЭКГ был A. Master (1934), предложивший для этого двухступенчатую лестничную пробу. Подробные описания современных нагрузочных тестов на бегущей дорожке (тредмиле) даны R. Bruce (1971), J. Detry (1972), M. Cooper (1975), M. Ellestad (1978). Функциональной оценке коронарного кровотока и нагрузочным тестам была посвящена книга Б. М. Липовецкого «Функциональная оценка коронарного кровотока у человека» (1985).

Под наблюдением врачей, при наличии всех возможностей для осуществления (в случае необходимости) интенсивной терапии и реанимации можно проводить субмаксимальные физические нагрузки на тредмиле или велоэргометре (при отсутствии противопоказаний). Конечно, такие нагрузочные пробы обладают более высокой чувствительностью в отношении выявления скрытых форм ИБС, чем регистрация ЭКГ в покое или даже в условиях обычной деятельности пациента. Самое частое и доказательное проявление скрытой ИБС – появление горизонтальной депрессии сегмента ST в одном или нескольких отведениях ЭКГ на 1 мм и более, особенно в сочетании с ангинозными болями или их эквивалентом. В ряде случаев ишемическая реакция пациента на физическую нагрузку ограничивается только болями или только изменениями ЭКГ, что требует более тщательной (комплексной) оценки или уточнений, особенно в случаях, когда ЭКГ не меняется.

Из других неинвазивных методов оценки коронарного кровообращения в хорошо оснащенных медицинских учреждениях используют сцинтиграфию сердца на гамма-камере с помощью таких радиофармацевтических препаратов, как 201-таллий или 99-технеций (Berman D. [et al.], 1987; Крамер А. А., 1984; Виноградов А. В.

[и др.], 1985).

Хлорид таллия легко проникает в здоровый миокард, но не проходит в зоны с плохой перфузией. В условиях пробы с физической нагрузкой при скрытой ИБС могут появиться ишемические зоны, которые идентифицируются как «холодные» очаги.

Пирофосфат технеция обладает противоположными свойствами; он проникает только в ишемизированные участки миокарда или в поврежденные клетки (в зону инфаркта), т. е. указывает на «горячие очаги».

С учетом широкого распространения скрытых и безболевых форм ИБС, при которых существует угроза внезапной сердечной смерти, в будущем получат более широкое распространение другие радиоизотопные методы обследования, например метод позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) сердца. Известно, что ишемия миокарда в первую очередь отражается на метаболизме: нарастает скорость гликолиза, увеличивается продукция лактата, активизируется окисление жирных кислот (Вахляева С. Н. [и др.], 2004). С помощью меченной по фтору (18-F) дезоксиглюкозы определяют локальное потребление глюкозы миокардом. Это один из критериев, по которому можно идентифицировать наличие ишемической зоны в сердечной мышце. Для оценки регионарного кровотока в миокарде могут быть использованы и другие изотопы – 82-рубидий, 13-азот. Все же радиоиндикаторы для выявления ишемических зон в миокарде до сих пор используют сравнительно редко из-за дороговизны этих методов и сложности необходимой аппаратуры.