Krzysztof Klajs - Klienten kennenlernen – Diagnosen dynamisch utilisieren

•Bei der Funktion der Diagnose spielt auch eine Rolle, dass die Einteilung in gesund und krank festgelegt und in der Kultur verankert ist und sich darüber hinaus in Abhängigkeit von Ort und Zeit verändert.

Es mag überraschen, dass unter den hier angeführten Funktionen nicht auch auftaucht, dass die Diagnose zu einer Verbesserung der Verständigung zwischen Therapeut 3und Klient führen sollte. Diese Funktion der Diagnose ist wohl eher Wunschdenken als Realität (Dyga i Opoczyńska 2015a).

Die Diagnose ist also sowohl für den Therapeuten als auch für den Klienten von Nutzen. Auch für Institutionen, die zwischen Therapeuten und Klienten vermitteln, ist die Diagnose wichtig. Eine Diagnose zu stellen ist in dem Sinne also wie ein unverzichtbares Ritual. Das Gesundheitssystem beginnt zu handeln, und der Therapeut erhält von der vermittelnden Behörde das Honorar für seine Arbeit. Im Prinzip ist dies eine logische Abfolge: Ohne Diagnose gibt es keine Krankheit, ohne Krankheit keine Behandlung und ohne Behandlung kein Gehalt. Das mag zwar ganz vernünftig erscheinen, es stützt sich jedoch auf die zweifelhafte Annahme, dass so etwas wie Verhaltensstörungen oder leichte depressive Episoden tatsächlich auch existieren. Dabei sind das nur theoretische Begriffe, in Wirklichkeit gibt es nichts dergleichen, zumindest nicht in dem Sinne, in dem man beispielsweise präzise einen Bruch des Oberschenkelknochens oder Darmkrebs diagnostizieren kann. Die Diagnose dient also dazu, den Klienten für administrative und statistische Zwecke zu klassifizieren.

Eine andere Frage ist die, ob die Beschreibung des Klienten und die diagnostischen Betrachtungen ein Erkennen der Wahrheit oder zumindest eine Annäherung daran ermöglichen sollten – der Wahrheit in Bezug auf Mechanismen und Ursachen der Störung. Dienen diagnostische Untersuchungen auch dazu, Lösungen und anwendbare Möglichkeiten zu finden, die im Therapieprozess hilfreich sein können? Wie Adamowicz (2014) betont, sollte die »natürliche Sensibilität des Begriffs Wahrheit« diesen Begriff nicht aus der Psychotherapie verbannen, sondern zu einer sorgfältigen und umsichtigen Unterscheidung zwischen der Sprache und der mithilfe der Sprache beschriebenen Wirklichkeit führen.

Auch über die Konsequenzen, die ein Erweitern des Bereichs der psychiatrischen Diagnose nach sich zieht, sollte nachgedacht werden. Dieses Phänomen wird seit Jahren beobachtet. Die neuen Ausgaben des Klassifikationssystems für psychische Störungen (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM) zählen immer mehr Seiten und enthalten immer mehr Krankheitsbilder – ein Ausdruck der Medikalisierung des Lebens, die metaphorisch zuweilen auch als »psychiatrischer Imperialismus« bezeichnet wird. Eine viel diskutierte negative Folge dieses Phänomens ist das Relativieren und Minimieren des Bereichs des Bösen, verursacht dadurch, dass man das Böse in den Kategorien einer Krankheit beschreibt. Eine weitere Folge besteht darin, dass Verhaltensweisen in Kategorien der Pathologie beschrieben werden, die in früheren Zeiten einfach als Charaktereigenschaften einer Person galten. Was heute beispielsweise soziale Angst genannt wird, war früher einfach Schüchternheit.

Krankheitsbilder in der Psychiatrie sind nichts anderes als theoretische Konstrukte, die willkürlich von einer ausgewählten Gruppe von Spezialisten angenommen und in Kategorien und Unterkategorien eingeteilt wurden. Die Einteilung ist festgelegt, und die Klassifizierungen ändern sich alle paar Jahre. Neue Krankheitsbilder tauchen auf, andere wiederum werden von der Liste gestrichen. Bei dieser festgelegten und in bestimmten Zeitabständen korrigierten Liste von Krankheitsbildern handelt es sich wohl eher um eine in einem bestimmten Kreis von Fachleuten getroffene Vereinbarung, um eine Übereinkunft, die definiert, wie gewisse Erscheinungen in den folgenden Jahren beschrieben und benannt werden sollen.

Allerdings droht es, gefährlich zu werden, wenn willkürlich definierte Begriffe als Wirklichkeit angenommen werden. Im Kontext der im ericksonschen Ansatz verwendeten Termini wäre dies eine Halluzination – die Idee wird mit der Wirklichkeit verwechselt. Für die Klienten aber entstehen hierdurch reale Einschränkungen oder reale Vorteile. Sie sind Folge von Entscheidungen der Verwaltungsorgane oder Krankenkassen, die genau auf diesen nosologischen Klassifizierungen basieren. Werden beispielsweise bestimmte Verhaltensweisen eines Kindes als Schulphobie diagnostiziert, kann das zur Folge haben, dass sonderpädagogische Förderung, Hausunterricht oder eine medikamentöse Therapie empfohlen wird. Die gleichen Verhaltensweisen des Kindes aber, dargestellt als Reaktion auf Ängste bei der Mutter sowie deren individueller Dynamik, die in einem bestimmten Moment im Familienlebenszyklus verstärkt auftritt, führen zu Überlegungen bezüglich einer Einzeltherapie der Mutter oder einer Familientherapie.

Jay Haley (Yapko 2007) beschreibt einen weiteren demotivierenden Aspekt der psychiatrischen Diagnose. Manche Diagnosen lassen annehmen, dass eine Heilung des Klienten schwierig oder gar unmöglich sei. Diagnosen wie etwa Borderline-Persönlichkeit, Schizophrenie oder Autismusspektrumsstörung führen dazu, dass viele Therapeuten mehr die Krankheit sehen (die in diesem Fall nicht Wirklichkeit, sondern nur ein theoretisches Konstrukt – eine Zusammenstellung von Ideen ist) als die reale Person. Normalerweise ist es möglich, einem Menschen dabei zu helfen, zumindest einige Verhaltensweisen zu ändern, besonders, wenn systembedingte zwischenmenschliche Beziehungen berücksichtigt werden. Jemanden dagegen von einer Krankheit zu heilen, die als nicht therapierbar gilt, ist bedeutend schwieriger. Solch eine Diagnose erschwert das Wahrnehmen der Person und erzeugt beim Therapeuten oft ein Gefühl von Machtlosigkeit.

Verhaltensweisen in Kategorien einzuordnen, die als Symptome bezeichnet werden und diese dann höheren Kategorien zuzuordnen, die man psychische Störungen nennt, führt zuweilen dazu, dass sich der Therapeut und oft auch der Klient erst einmal beruhigt fühlt. Der Klient ist überzeugt, dass der Therapeut, der ja schließlich eine Diagnose gestellt hat, auch entsprechende Behandlungsmethoden anwenden wird. Hierdurch scheint die Wirklichkeit verständlicher, die Illusion, man könne die Welt durch ihre Strukturierung besser verstehen, erleichtert die Arbeit.

Das Stellen einer Diagnose kann als Prozess gesehen werden, in dem der Therapeut den Klienten kennenlernt. Er macht sich mit der Person, die er untersucht, vertraut. Betrachtet man den Diagnoseprozess als Weg zum Kennenlernen einer Person, so wird klar, dass es nicht nur darum geht, beim Klienten Symptome und Beschwerden zu erkennen. Vielmehr geht es darum, dass eine Basis geschaffen wird, um sowohl den Klienten zu verstehen als auch das, was durch seine Symptome zum Ausdruck kommt.

Der Therapeut trägt aktiv Informationen über den Klienten zusammen und entscheidet dabei, welche er für wichtig erachtet. Dieser Prozess ruft wiederum eine Reaktion bei der untersuchten Person hervor, so wie immer, wenn Interesse an einer anderen Person gezeigt wird. Der Klient, den der Therapeut untersucht, ist kein passives Objekt des Interesses, sondern gestaltet aktiv den Inhalt der Informationen, die er über sich selbst liefert. Einige Informationen gibt er preis und baut sie aus, andere wiederum werden zurückgehalten oder nur begrenzt preisgegeben. Dieser Prozess ist ein komplexer beidseitiger (oder im Fall einer Familiendiagnose ein vielseitiger) Austausch. Mit der Zeit üben beide Seiten zunehmend Einfluss aufeinander aus.

Wichtig ist auch die Frage, was im Endeffekt vom Therapeuten diagnostiziert wird: Gesundheit oder Krankheit. Im ersten Fall konzentriert sich der Therapeut mehr auf die Beschreibung der Ressourcen, der Stärken sowie auf Lösungen, die früher beim Klienten gut funktioniert haben. Im zweiten Fall richtet er seine Aufmerksamkeit vor allem auf den Bereich der Beschwerden, des Unvermögens und der Einschränkungen des Klienten.