Gina Sorel Rubio-Rincón - Manual de prácticas para el tamizaje visual

Entrevista: hacer preguntas abiertas que conduzcan al motivo de consulta y averiguar los requerimientos visuales habituales del paciente.

Indagar por la queja principal, con tiempo, asociaciones y descripción.

Necesidades visuales: profesión, ocupación y hobbies.

Cuestionario: serie de preguntas para determinar antecedentes del paciente:

Historia ocular: fecha del último examen ocular.

Historia refractiva: usa gafas o lentes de contacto indicando cuánto hace que usa la corrección, modo de uso y tolerancia de esta. Determinar si se ha practicado cirugía refractiva.

Interrogar por la presencia: de destellos de luz, percepción de moscas volantes, halos alrededor de las luces, visión doble, golpes o traumas en el ojo o en la cara alrededor del ojo.

Historia médica general: estado de salud general averiguando por las enfermedades que padece, medicaciones que utilice actualmente con dosis, frecuencia y duración del tratamiento.

Historia ocular y médica general familiar: interrogando tanto por enfermedades propias de los ojos como por enfermedades de tipo sistémico.

En niños es de gran importancia complementar el interrogatorio con los antecedentes obstétricos, del desarrollo motor y del comportamiento en general (Carlson, 1990, pp. xiii, xiv; Borrás, 2010, pp. 32-33).

Pregunte al paciente o al acudiente los datos requeridos.

Registre la información en la historia clínica. Existe la posibilidad de hacer el registro en las palabras del paciente, la cual debe escribirse entre comillas, de lo contrario siempre en términos técnicos.

No olvidar

Diligenciamiento claro, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, espacios en blanco, y sin utilizar siglas.

Generar un ambiente de confianza recíproca entre el paciente y el optómetra para conseguir la mayor cantidad y calidad de información.

Todo paciente menor de edad o con discapacidad debe estar acompañado por el acudiente (mayor de 18 años) durante el proceso de la consulta.

Anotación

Los datos aportados por el paciente deben quedar debidamente registrados en la historia clínica única institucional.

Rubio, G. (2007, enero-junio). Historia clínica: documento obligatorio. Revista Ciencia y Tecnología para la Salud Visual y Ocular, 8, 113.

Borelli, I. (1998). Capítulos 1 y 4. Manual de entrevista clínica para la atención primaria de salud (4a. ed.). Editora Hancourt Brace.

Lea lo sugerido y elabore un cuadro resumen sobre el segundo texto referenciado.

1 ¿Qué es la historia clínica y cuál es su importancia en el examen optométrico?

2 ¿Cuáles datos debe tener una historia clínica?

3 ¿Cuál es la forma de hacer la apertura de la historia clínica?

4 ¿Cuál es la finalidad de la anamnesis?

5 Indique los momentos de la anamnesis y refiera ¿cuál es su importancia?

Objetivo

Por medio del manejo de la historia clínica, realice: el diligenciamiento de los datos del usuario, el interrogatorio dirigido. Establezca de forma precisa el motivo de consulta, los antecedentes personales y familiares del paciente.

Según el aprendizaje adquirido, diligencie a tres pacientes los datos de identificación:

Paciente 1

Paciente 2

Paciente 3

Realice la anamnesis a los tres pacientes preguntando y estableciendo específicamente: 1. Motivo de consulta; 2. Antecedentes personales, y 3. Antecedentes familiares.

Paciente 1

Anamnesis

Motivo de consulta: ¿cuál es la razón de su consulta?

Antecedentes personales

Antecedentes familiares

Paciente 2

Anamnesis

Motivo de consulta: ¿cuál es la razón de su consulta?

Antecedentes personales

Antecedentes familiares

Paciente 3

Anamnesis

Motivo de consulta: ¿cuál es la razón de su consulta?

Antecedentes personales

Antecedentes familiares

Con el resultado obtenido, interprete si existen o no elementos de interés que puedan orientar el examen; argumente el resultado y justifique:

Paciente 1

Paciente 2

Paciente 3

Anote los datos encontrados en la historia clínica.

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