Francisco Javier Carmona Fuentes - Apoyo al soporte vital avanzado. SANT0208

3 Colocación de un paño estéril sobre la zona de punción y utilización de guantes y bata estéril por parte del reanimador.

4 Infiltración con anestésico local de la zona de punción.

5 Localizar mediante palpación el ángulo de vértice superior formado por los dos haces del músculo esternocleidomastoideo e introducir el trócar con el bisel hacia arriba por debajo de dicho vértice.

6 Una vez introducido el trócar, dirigirlo con un ángulo de 45º respecto al plano frontal hacia el punto medioclavicular e ir aspirando continuamente.

7 Cuando observemos la presencia de sangre en la jeringa, debemos proceder a retirarla, de manera que quede el trócar introducido en la vena. A continuación, se procederá a introducir el catéter y fijarlo.

Técnica de punción de la vena femoral

Para la correcta realización de esta técnica deben seguirse los siguientes pasos:

1 Colocar al paciente en decúbito supino, con el muslo en abducción y rotación externa.

2 Limpieza y desinfección de la zona de punción con la solución antiséptica (extendiéndola de forma rotatoria desde el centro hacia la periferia). Si es necesario, se deberá rasurar al paciente.

3 Colocación de un paño estéril sobre la zona de punción y utilización de guantes y bata estéril por parte del reanimador. Si es posible, también se debe utilizar gorro y mascarilla.

4 Localizaremos la arteria femoral a través del pulso de la misma. Si no late, procederemos a localizar el punto medio de la línea que se dirige desde la espina iliaca anterosuperior a la sínfisis del pubis.

5 Introducir la aguja, 1 cm por dentro y 3-4 cm por debajo del ligamento inguinal, con una inclinación de 45º respecto al plano cutáneo, siempre aspirando de forma continuada.

6 Proceder a introducir y fijar el catéter.

Complicaciones en las punciones de las vías centrales

Como principales complicaciones en las punciones de las vías centrales pueden destacarse las siguientes, por lo que se deberá estar atento a los factores de riesgo que puedan desencadenarlas:

Punción arterial.

Hematoma en el lugar de punción.

Neumotórax.

Hemotórax secundario a la punción de la arteria subclavia.

Arritmias cardiacas por estimulación directa del endocardio con la guía o el catéter.

Embolismo aéreo.

Sepsis.

Recuerde

Las vías venosas centrales solo deben ser canalizadas por personal muy entrenado. Deben canalizarse con rapidez, para interrumpir las maniobras de RCP el menor tiempo posible.

Las vías centrales recomendadas son la yugular interna y la subclavia. La elección de una u otra dependerá de la experiencia de la persona que vaya a realizar la punción.

La vía intraósea es un acceso vascular de urgencias para la infusión de fármacos y líquidos que permite un rápido acceso al sistema venoso. Constituye una buena alternativa a la vía venosa y es de una eficacia comprobada en aquellos casos en los que no es posible canalizar una vía venosa periférica. Se utiliza con mayor frecuencia en niños en los que constituye una 2ª alternativa tras la vía venosa periférica. En adultos, su empleo ha sido mucho más limitado, constituyendo en este grupo de población una 3ª opción.

Las dosis de fármacos que se infunden son las mismas que se emplean en los accesos venosos.

Material necesario

El material requerido para tomar una vía intraósea es el siguiente:

Solución antiséptica.

Guantes y gasas estériles.

Agujas intraóseas 18 G.

Jeringa de 5, 10 y 20 ml.

Sistema de infusión conectado a sueros.

Material de fijación (esparadrapo).

Técnica

Para la correcta realización de esta técnica deberán seguirse los siguientes pasos:

1 Colocar al paciente en decúbito supino.

2 Localizar la zona de punción. En el adulto, el lugar de elección va a ser la parte distal de la tibia, puncionando con la cánula en ángulo recto 2 cm por encima del maléolo interno tibial. En los niños menores de 8 años, el lugar recomendado es la extremidad proximal de la tibia.

3 Lavado de manos y uso de guantes.

4 Limpieza de la piel en el punto de inserción con la solución antiséptica.

5 Coger la aguja intraósea con la mano dominante e introducirla en ángulo recto (90ª) con el bisel orientado hacia la zona caudal, rotándola y presionando a través de la corteza ósea hasta la médula. Si la inserción de la aguja es satisfactoria notaremos una disminución súbita de la resistencia en el momento que la aguja pase a través de la corteza a la médula y podremos aspirar contenido de la médula ósea.

6 Desatornillar el seguro y remover el estilete de la aguja, tras lo cual se procede a la estabilización de la aguja intraósea y a inyectar de forma lenta 10 ml de suero fisiológico para comprobar la permeabilidad de la vía.

7 Fijar la aguja y colocar un apósito estéril. En caso de PCR, la vía intraósea está recomendada si el acceso intravenoso no se puede establecer dentro de los primeros 2 minutos de la reanimación en el caso de los pacientes adultos, y en niños, si no se consigue después de 1 minuto.

Aplicación práctica

Suponga que se encuentra trabajando en un equipo de DCCU (Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias) y que reciben un aviso del Centro Coordinador informándoles de un accidente de tráfico en una carretera comarcal próxima. A su llegada, la Guardia Civil ha asegurado la zona y nos encontramos a un paciente con múltiples heridas incisas muy sangrantes, a consecuencia de haber sido expulsado del automóvil, tras una colisión frontal, en la que no llevaba puesto el cinturón de seguridad, y que tras un primer examen muestra palidez y frialdad cutáneas, se encuentra confuso y muestra unos pulsos periféricos imperceptibles. ¿Como debe actuar ante esta situación?

SOLUCIÓN

Ante una situación como la expuesta, debemos seguir los siguientes pasos:

1 La administración de fluidos debe realizarse de la forma más precoz posible con el objetivo de restaurar la perfusión de los órganos. Para ello, deberemos proceder a la canalización de una vía venosa periférica. La más frecuentemente utilizada va a ser la vena antecubital.

2 Los fluidos que se recomienda administrar tanto para el mantenimiento de la vía venosa como para la reposición de volumen van a ser el suero salino fisiológico o la solución de Ringer.

3 En pacientes críticos en los que no sea posible canalizar una vía venosa periférica de forma rápida, puede ser una buena opción la vía intraósea.

4 El reemplazo inadecuado de líquidos con el subsiguiente fallo orgánico es la complicación más frecuente. La normalización de la presión arterial y el pulso indicarán que la perfusión de órganos y sistemas es adecuada.