Georg Adler - Handbuch Demenzvorsorge

Ein grundsätzlicher Nachteil der Testung nur mit computergestützten Verfahren ist der fehlende persönliche Eindruck. Deswegen sollte diese Art des Testens nur als ergänzende Methode und nicht als Ersatz für eine Testung durch erfahrene Untersucher gesehen werden.

Als Vorgehensweise zur neuropsychologischen Diagnostik bei Verdacht auf eine leichte kognitive Beeinträchtigung erscheint es sinnvoll, sich zunächst einen Überblick über die Leistungsfähigkeit des Probanden zu verschaffen. Dies geschieht am besten mit einem Verfahren, das eine gewisse Breite der kognitiven Leistungen abbildet. Zu diesem Zweck erscheint uns das SIDAM am günstigsten, aber auch die Verfahren MMSE oder MoCA sind dafür geeignet. Sofern sich bei diesen Verfahren keine erheblichen Defizite zeigen, sollten in einem zweiten Schritt eingehender die Leistungsbereiche untersucht werden, die am wahrscheinlichsten bei einer beginnenden Demenzerkrankung beeinträchtigt sind. Dies kann beispielsweise mit den Tests VLMT, RBANS, CERAD oder MAT geschehen.

Auf diese Weise lässt sich die kognitive Leistungsfähigkeit eines älteren Probanden recht zuverlässig beurteilen. Aus verschiedenen, teilweise schon angesprochenen Gründen kann es vorkommen, dass die Testergebnisse in der »Grauzone« liegen, also nicht eindeutig als auffällig oder unauffällig bewertet werden können. In diesem Fall empfiehlt es sich, eine Nachuntersuchung nach spätestens zwölf Monaten zu vereinbaren, um ein klareres Bild zu gewinnen. Alternativ kann es in dieser Situation allerdings auch durchaus angemessen sein, bereits zu diesem Zeitpunkt weitere technische Untersuchungen zur Klärung der neuropathologischen Situation anzustreben. Dies gilt insbesondere für gut gebildete, besorgte Probanden mit subjektiven Gedächtnisstörungen und Risikofaktoren für die Entwicklung einer Demenzerkrankung.

Die Selbstwahrnehmung von kognitiven Defiziten, leichte objektive Einschränkungen der kognitiven Leistungsfähigkeit oder bekannte Risikofaktoren können für das Bestehen einer beginnenden Demenzerkrankung sprechen, so dass weitere diagnostische Maßnahmen erwogen werden. Es lassen sich keine eindeutigen Kriterien dafür angeben, wann genau derartige Untersuchungen angebracht sind. Neben objektiven Faktoren wie einer deutlichen Abnahme der kognitiven Leistungsfähigkeit oder einem hohen Maß von Risikofaktoren spielen auch subjektive Präferenzen eine Rolle. Das Ergebnis der diagnostischen Untersuchungen kann eine Bedeutung für eine Behandlung und für präventive Maßnahmen, aber auch für die weitere Lebensplanung und für zu treffende juristische Verfügungen haben.

Dabei ist zu berücksichtigen, dass vor dem 50. Lebensjahr die Querschnittshäufigkeit einer Demenz mit 0,25 Promille sehr niedrig ist und dass in dieser Altersgruppe nur etwa 30 % der Demenzerkrankungen auf die Alzheimer-Krankheit zurückzuführen sind (Lambert et al. 2014). Beim Beginn einer Alzheimer-Demenz vor dem 65. Lebensjahr ist zudem die Symptomatik häufig atypisch (Barnes et al. 2015). Auch seltene Sonderformen der Alzheimer-Demenz wie die posteriore kortikale Atrophie treten zumeist vor dem 65. Lebensjahr auf (Crutch et al. 2012).

Wenn es bereits zu einer eindeutigen Abnahme der kognitiven Leistungsfähigkeit gekommen ist, dienen die ersten diagnostischen Schritte dazu, möglicherweise bestehende allgemein-körperliche Erkrankungen oder manifeste Gehirnerkrankungen als Ursache der kognitiven Leistungsminderung zu erkennen bzw. auszuschließen. Zu den dazu angebrachten Untersuchungen gehören neben einer gründlichen körperlichen Untersuchung eine Reihe von Laboruntersuchungen, mit denen häufige Erkrankungen, die zu einer Minderung der geistigen Leistungsfähigkeit führen können, erfasst werden, insbesondere Anämien, entzündliche Erkrankungen oder Schilddrüsenfunktionsstörungen. Auch eine bildgebende Untersuchung des Gehirns – Magnetresonanztomogramm (MRT) oder Computertomogramm (CT) – ist sinnvoll, um beispielsweise ein chronisches subdurales Hämatom oder einen Hirntumor zu erkennen. Eine Atrophie des medialen Schläfenlappens mit einer Verschmälerung des Hippokampus spricht für das Bestehen einer Alzheimer-Demenz (Visser et al. 2002).

Wenn diese Ausschlussdiagnostik durchgeführt wurde und keine Ursache der kognitiven Leistungsminderung identifiziert werden konnte, können gezielt die Biomarker der Alzheimer-Krankheit untersucht werden, deren Gesamtschau eine Feststellung der Alzheimer-Krankheit und gegebenenfalls ihres Schweregrads erlaubt.

Dabei muss berücksichtigt werden, dass die Alzheimer-Krankheit zwar das häufigste pathologische Substrat einer Demenz ist, jedoch nicht selten gleichzeitig weitere pathologische Veränderungen wie Durchblutungsstörungen oder Alpha-Synukleinopathien vorliegen, die gleichfalls Einfluss auf den Schweregrad der Demenz haben (Schneider et al. 2007; Nelson et al. 2010).

Der Verlauf der Alzheimer-Krankheit, also der der Alzheimer-Demenz zugrundeliegenden neuropathologischen Prozesse, beginnt viele Jahre, bevor es zu einem Nachlassen der geistigen Leistungsfähigkeit kommt. Wie bereits erwähnt, können im Verlauf einer Alzheimer-Demenz drei Phasen unterschieden werden:

• Die erste Phase ist die »präsymptomatische Phase«, in der Alzheimer-typische neuropathologische Veränderungen bestehen, aber die kognitive Leistungsfähigkeit noch nicht beeinträchtigt ist.

• Die zweite Phase ist die »prodromale Phase«, in der eine leichte kognitive Beeinträchtigung auftritt, typischerweise mit Gedächtnisstörungen, aber die Alltagsfertigkeiten noch erhalten sind.

• Die dritte Phase ist die der leichten Demenz, bei der ausgeprägte kognitive Leistungsminderungen in verschiedenen Bereichen mit Beeinträchtigung der Alltagsfunktionen bestehen.

Die Alzheimer-Krankheit beginnt mit einer Störung des Beta-Amyloid-Stoffwechsels, indem entweder zu viel Beta-Amyloid aus dem Amyloid-Präkursor-Protein produziert oder zu wenig Beta-Amyloid aus dem Gehirn eliminiert wird (Hardy und Selkoe 2002). Vermutlich in Folge der neurotoxischen Wirkungen des Beta-Amyloids (Klein et al. 2004) kommt es intrazellulär zu einer abnormalen Aggregation von Tau-Protein und im weiteren Verlauf zu synaptischen Funktionsstörungen, Zelltod und Hirnatrophie.

Das Ausmaß der kognitiven Leistungsminderung korreliert enger mit dem Ausmaß der Tau-Fibrillen als mit dem der Beta-Amyloid-Plaques (Bennett et al. 2004). Noch höher ist die Korrelation des Ausmaßes der kognitiven Einschränkungen mit dem Verlust an synaptischer Dichte (Terry et al. 1991) und dem Ausmaß der Hirnatrophie (Savva et al. 2009).

Bei den Biomarkern der Alzheimer-Krankheit kann man die Biomarker, die die Beta-Amyloid-Pathologie abbilden (Beta-Amyloid 1 - 42im Liquor, Beta-Amyloid-Darstellung in der Positronenemissionstomographie (PET)), von denen unterscheiden, die die auf die Beta-Amyloid-Pathologie folgenden neurodegenerativen Prozesse abbilden (Tau-Protein im Liquor, Fluorodesoxyglukose-PET(FDG-PET), Elektroenzephalogramm (EEG) und MRT).

Erniedrigtes Beta-Amyloid 1 - 42im Liquor und die Amyloid-Darstellung im Amyloid-PET bilden das Ausmaß der Amyloid-Ablagerungen im Gehirn ab. Die Befunde beider Untersuchungsverfahren korrelieren hoch miteinander (Fagan et al. 2006). In Autopsie-Studien bestätigt sich der Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein von Beta-Amyloid-Plaques und der Erniedrigung des Beta-Amyloids 1 - 42im Liquor (Strozyk et al. 2003) bzw. den Amyloid-Ablagerungen im PET (Ikonomovic et al. 2008).

Die Erhöhung des hyperphosphorylierten Tau-Proteins im Liquor (Phospho-Tau) ist ein spezifischer Hinweis auf die im Rahmen der Alzheimer-Krankheit ablaufende Tau-Pathologie (Buerger et al. 2006). Das gesamte Tau-Protein im Liquor (Gesamt-Tau) hat hingegen eher die Merkmale eines unspezifischen neuronalen Destruktionsmarkers und ist auch bei verschiedenen anderen Schädigungen des Gehirns erhöht (Hesse et al. 2001).