Andrés Isaza Restrepo - Ejercer la medicina - enfoque práctico

En cuanto al examen genital, debemos recordar la anatomía normal de las niñas en etapa prepuberal. En esta, el himen puede tener diferentes conformaciones fisiológicas, incluyendo himen anular, crescéntico, fimbriado, redundante, cribiforme o septado, entre otros (17, 18). Es de vital importancia tener en cuenta que la integridad himeneal descarta la penetración pero no otras formas de abuso (18).

Existen hallazgos genitales para sospechar abuso sexual, como son las laceraciones agudas, las equimosis extensas o las marcas de mordidas en labios, tejidos perihimeneales, escroto o región perineal), las heridas en genitales, los desgarros himeneales antiguos (completos o parciales), la dilatación anal crónica sin antecedente patológico, la transección o ausencia de tejido himeneal, la presencia de cuerpos extraños en vagina o ano, los desgarros recientes del himen (parciales o completos), las equimosis en himen, las laceraciones perianales y los desgarros de la mucosa anal con o sin compromiso del esfínter anal externo (10, 17). Todos estos son hallazgos altamente sugestivos y requieren un seguimiento por parte de entes encargados de la protección del menor.

El maltrato psicológico incluye tanto los “incidentes aislados como la reiterada privación por parte de un progenitor o cuidador, la cual mantiene al menor en un entorno inapropiado para su desarrollo y carente de apoyo. Los comportamientos de este tipo dañarán muy probablemente la salud física o mental del niño, o bien su desarrollo físico, mental, espiritual”(4). Dentro de esta definición se incluyen: restricciones de movimientos, menosprecio, culpabilización, amenazas, actos de terror, discriminación o ridiculización, y otras variantes no físicas de rechazo o de trato hostil (4). Todos los tipos de maltrato infantil incluyen este tipo de abuso, por tanto, es el que se presenta con mayor frecuencia (5). Los actos que se incluyen en este tipo de maltrato tienen alto potencial de daño a la salud física o mental del menor así como su desarrollo, físico, mental, espiritual o moral; en esto radica la importancia de la consideración y notificación de este tipo de maltrato.

El maltrato infantil es una entidad prevalente en Colombia y el mundo, y en la mayoría de los casos el agresor es parte del núcleo familiar, por lo que disminuye la posibilidad de que el delito sea denunciado, como se advirtió previamente.

La valoración del paciente pediátrico no solo debe incluir el examen físico; también debe evaluar los aspectos sociales y personales, con el fin de indagar acerca de factores de riesgo que aumentan la posibilidad de maltrato.

Existen hallazgos sugestivos de maltrato infantil, pero ninguno debe ser tomado como patognomónico. Sobre el entendido, el médico general y del Servicio Social Obligatorio únicamente deben realizar la sospecha diagnóstica y garantizar la protección del menor en un centro asistencial. El diagnóstico definitivo de maltrato infantil y sus subtipos debe ser realizado posterior a la evaluación por parte de un grupo multidisciplinario.

Finalmente, es fundamental recordar que es posible prevenir secuelas y nuevos episodios de maltrato infantil realizando de forma adecuada la sospecha diagnóstica. En esto radica la importancia del papel del médico.

Referencias

1.Organización Mundial de la Salud. Maltrato infantil. Nota descriptiva #150. [Internet]. 2014. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs150/es/

2.Hernández, H. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Comportamiento de las lesiones por violencia intrafamiliar, Colombia, 2013. Forensis. 2014.

3.Tello J. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Exámenes médico legales por presunto delito sexual, Colombia, 2013. Forensis. 2014.

4.World Health Organization and International Society for Prevention of Child Abuse and Neglect. Preventing child maltreatment: A guide to taking action and generating evidence. Ginebra. 2006.

5.Zitelli B, McIntire S, Nowalk A. Child abuse and neglect in: Zitelli and Davis’ Atlas of Pediatric Physical Diagnosis. 6.a Edición. Elsevier Saunders; 2012. 181-257.

6.Boos S, Endom E. Physical abuse in children: Epidemiology and clinical manifestations. UpToDate. 2015.

7.Swerdlin A, Berkowitz C, et ál. Cutaneous signs of child abuse. J Am Acad of Dermatol. 2007; 57(3):371-392.

8.Legano L, McHugh M, Palusci V. Child abuse and neglect. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2009; 39(2):31.e1-31.e26.

9.Leetch A, Leipsic J, Woolridge, D. Evaluation of child management in the emergency department setting: an overview for behavioral health providers. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America. 2015; 24(1):41-64.

10.Pau-Charles I, Darwich-Soliva E, Grimalt R. Skin signs in child abuse. Actas Dermosifiliogr. 2012; 103(2):94-99.

11.Scherl S, Endom E. Orthopedic aspects of child abuse. UpToDate. 2015.

12.Santín G, Takenaga R. Niño maltratado: un resumen del problema y aspectos radiológicos característicos. Atención familiar. 2002; 9(1):13-15.

13.Andronicus M, Oates RK, Peat J, et ál. Non­accidental burns in children. Burns. 1998;24(6):552-558.

14.García-Piña C, Loredo-Abdalá A, Trejo-Hernández J. Quemaduras intencionales en pediatría. Un mecanismo poco considerado de maltrato físico. Acta Pediatr Mex. 2008; 29(1):9-15.

15.Lago G. Negligencia o descuido. Programa de Educación Continua en Pediatría (Precop)–Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (Ascofame). CCAP. 2008; 5(3):31-41.

16.Boos S, Endom E. Child neglect and emotional abuse. UpToDate. 2015.

17.Bechtel K, Bennett B. Evaluation of sexual abuse in children and adolescents. Anogenital findings specific for trauma in the evaluation on child sexual abuse. UpToDate. 2015.

18.Rodríguez-Almada H. Evaluación médico-legal del abuso sexual infantil. Revisión y actualización. Cuad Med Forense. 2010: 16(1-2);99-108.

Notas

*Médica interna de la Universidad del Rosario. malemoreno92@gmail.com

**Pediatra de la Clínica Infantil Colsubsidio. Integrante de la Junta Directiva de la Sociedad Colombiana de Pediatría (regional Bogotá). Dirección de Salud Pública de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. javiergdia@gmail.com

¿Cómo enfrentar una unidad básica en el Servicio Social Obligatorio?

Este capítulo lo dedicamos a la memoria de nuestro gran amigo y colega Juan Sebastián López Factor (Q. E. P. D.)

David Eduardo Fajardo Granados*

Nelson Durán Ochoa**

Nelson Durán González***

Lo primero que se debe hacer al llegar al sitio de Servicio Social Obligatorio es conocerlo; es importante preguntarse qué servicios se deben prestar en dicha institución según su nivel de atención. En un primer nivel de atención deben estar presentes las instancias de urgencias, consulta externa, unidad odontológica, laboratorio básico clínico y programa de promoción de la salud y prevención de la enfermedad (1).

Para cumplir con lo anterior, se debe contar con los recursos humanos y materiales de base (1) que se incluyen en la tabla 1.

Tabla 1. Recursos mínimos de unidad básica de atención

Fuente: Elaboración propia.

Es mandatorio corroborar que por lo menos tenga estos elementos, que tengamos los materiales suficientes para su funcionamiento y estos se encuentren en buen estado. La farmacia puede existir dentro de esta institución prestadora de salud —ips—, pero también puede ser que el proveedor sea la droguería del pueblo.