Andrés Isaza Restrepo - Ejercer la medicina - enfoque práctico

Los antecedentes médicos son de suma importancia, ya que se relacionan directamente con la historia natural de la enfermedad que podría explicar el desenlace fatal y, dentro de la labor forense, deben ser tomados en cuenta junto con los datos aportados por la autoridad, sin olvidar que una muerte inesperada siempre requerirá de una autopsia forense, y toda autopsia forense debe ser completa. Por esta razón, el análisis del corazón en búsqueda de coronariopatía generó un gran sesgo dentro del abordaje del caso. En este tipo de casos, donde inicialmente parece muy sencillo, se debe ser muy cuidadoso, ya que, como se expuso previamente, es una muerte inesperada, en la cual, aunque la escena no indica signos de violencia, siempre se debe realizar la búsqueda de traumas no evidenciables con la técnica de autopsia básica. Esto hace menester la realización de técnicas especiales como cuello posterior y levantamiento facial, ya que podría tratarse de un trauma no presenciado en el marco de un posible homicidio.

Finalmente, y no menos importante, se debe analizar el tema del diligenciamiento del certificado de defunción, que solo puede realizarse cuando se tiene pleno conocimiento del caso y se está seguro de la secuencia de eventos fisiopatológicos que condujeron a la muerte. Más importante aún, se debe ser claro al establecer que una muerte indeterminada es un diagnóstico que solo se utiliza una vez el cadáver ha sido sometido al menos a dos autopsias, y es realizado por un perito del inmlycf; motivo por el cual es un término que nunca debe ser utilizado en el marco del ejercicio del año de Servicio Social Obligatorio.

Las labores periciales y forenses confiadas a los médicos recién egresados en el desarrollo de su sso son, en conclusión, uno de los más importantes componentes de este periodo del ejercicio profesional y de los de mayor cuidado, dado sus implicaciones legales, tanto para el curso del caso, como para el profesional de la salud.

Referencias

1.Levy B. Informatics and autopsy pathology. Surgical Pathology. 2015; 8:159-174.

2.Hamlin C. Forensic cultures in historical perspective: Technologies of witness, testimony, judgment (and justice?). Studies in History of Philosophy and Biomedical Sciences. 2013; 44:4-15.

3.Cole SA. Forensic culture as epistemic culture: The sociology of forensic science. Studies in History and Philosophy of Biological and Biomedical Sciences. 2013; 44:36-46.

4.Muhammed SM. Assessment of knowledge about, attitudes towards, and awareness of a forensic medicine course among medical students at the University of Dammam. Journal of Forensic and Legal Medicine. Oct 2013; (20):1108-1111.

5.Madea B, Preub J. Medical malpractice as reflected by the forensic evaluation of 4450 autopsies. Forensic Science International. 2009; 190:58-66.

Notas

*Médico interno de la Universidad de La Sabana. andresocampo333@hotmail.com

**Patólogo, especialista en Investigación Criminal y Educación Médica en el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, profesor de Medicina Legal de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Sabana. mahr56@gmail.com

Maltrato infantil:

una sospecha diagnóstica para el médico rural

María Alejandra Moreno Bermeo*

Javier Guillermo Díaz Amaya**

La Organización Mundial de la Salud —oms— define maltrato infantil como los “abusos y desatención de que son objeto los menores de 18 años, incluyendo todos los tipos de maltrato físico o psicológico, abuso sexual, desatención, negligencia y explotación comercial o de otro tipo que causen o puedan causar un daño a la salud, desarrollo o dignidad del niño, o poner en peligro su supervivencia, en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder” (1).

Cada año mueren por homicidio 41 000 niños menores de 15 años en el mundo. Una cuarta parte de los adultos manifiestan haber sufrido maltratos físicos cuando fueron niños y una de cada cinco mujeres y uno de cada trece hombres declaran haber sufrido abusos sexuales durante la infancia (1).

En Colombia, según el boletín Forensis del Instituto de Medicina Legal, durante el 2013 se presentaron 9708 casos denunciados por maltrato a niños, niñas y adolescentes. Estadísticamente, los grupos etarios más afectados son los menores de 10 a 14 años de edad, con una relación hombre: mujer de 1:1,14 (2). Sin embargo, debido a distintos factores de riesgo, se puede inferir que existe un subregistro del número de casos denunciados en la población colombiana. En el 69,45 % de casos, el agresor hace parte del núcleo familiar (3), por lo que disminuye la posibilidad de que el delito sea denunciado, ya sea por temor o, en ocasiones, por no poder identificar este tipo de agresión como un delito.

Los factores de riesgo que aumentan la susceptibilidad al maltrato infantil están planteados por la oms desde la perspectiva ecológica, en la cual las interacciones entre el menor, el agresor y el medio pueden aumentar la probabilidad de maltrato (4).

Dentro de los factores del menor se encuentran: 1) ser un hijo no deseado; 2) ser menor de 3 años; 3) tener historia de abuso previo, padecer de condiciones médicas como anormalidades congénitas, discapacidad intelectual o de aprendizaje, desórdenes de conducta, enfermedades crónicas o recurrentes y 4) tener padres no biológicos. En cuanto al agresor: 1) tener antecedente de maltrato en su propia infancia; 2) ser abusador de sustancias psicoactivas; 3) presentar conductas sociopáticas o psicopatológicas; 4) demostrar dificultad para establecer vínculo con el menor; 5) vivir en aislamiento social y 6) participar en actividades delictivas. En un medio en el que se presenta carencia de recursos económicos, desempleo, multiparidad, embarazos no deseados, disfunción familiar y pautas de crianza que toleran la violencia, estos factores de riesgo se integran y aumentan la posibilidad de maltrato infantil (4).

La oms clasifica el maltrato infantil en cuatro tipos: 1) maltrato físico, 2) maltrato por negligencia, 3) abuso sexual y 4) maltrato psicológico. Otras formas de maltrato incluyen el síndrome de Münchhausen por proximidad y el síndrome de niño zarandeado, los cuales presentan un importante componente de abuso físico (4).

Teóricamente, el tipo de maltrato más común es el maltrato por negligencia, el cual se presenta en el 69 % de los casos. Seguidamente, se encuentra el maltrato físico, el abuso sexual y, finalmente, el maltrato psicológico y emocional. No obstante, los porcentajes descritos no representan de forma real la incidencia del maltrato psicológico, ya que se encuentra en todas las formas de maltrato infantil (5).

El maltrato físico se define como el “uso intencional de la fuerza física en contra de un niño, la cual resulta, o es probable que resulte, en daño a la salud, supervivencia, desarrollo o dignidad del menor” (4).

Las manifestaciones clínicas que se presentan con mayor frecuencia son las lesiones en tejidos blandos (equimosis, mordeduras, etc.) en un 92 %; las fracturas se presentan en un 55 %; las heridas orofaciales en un 50 %; las quemaduras en un porcentaje variable del 6 % al 20 %; y otras manifestaciones, como la inanición, se presentan en menor porcentaje (6).

Las equimosis resultan del impacto de una fuerza sobre la piel con ruptura de vascular y la sangre se aloja en distintos planos de la piel, causando coloración variable desde el momento en que se produce la lesión (6). Se deben evaluar el mecanismo, la ubicación y el patrón de las mismas.

El mecanismo de la lesión relatado por el cuidador en situaciones de maltrato, generalmente, es inconsistente con las lesiones encontradas (6, 7, 8).

De acuerdo con la ubicación anatómica de las equimosis, se puede sospechar de la intencionalidad del acto. Las equimosis causadas de forma accidental, generalmente se producen en prominencias óseas ubicadas en el plano frontal, tales como frente y extremidades. Por el contrario, las lesiones ubicadas en la parte central del cuerpo sin prominencia ósea asociada son sugestivas de maltrato físico; por ejemplo, lesiones en glúteos, dorso, torso, genitales, mejillas, lóbulos de las orejas y cuello (7, 8).