Thomas Vollmöller - Handbuch Medizinrecht

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Zur ärztlichen Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung gehören auch die belegärztlichen Leistungen nach § 121 SGB V, die medizinischen Vorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 1 SGB V, die ärztlichen Leistungen bei interkurrenten Erkrankungen (§ 2 Abs. 2 Nr. 3 BMV-Ä), die Notfallleistungen von Nichtvertragsärzten (§ 2 Abs. 2 Nr. 4 BMV-Ä), die Leistungen der ermächtigen Einrichtungen nach §§ 117–119 SGB V und ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten (§ 2 Abs. 4 BMV-Ä und Anlage 24 zum BMV-Ä/Kurarztvertrag).

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Die vertragszahnärztliche Versorgung nach § 73 Abs. 2 Nr. 2 und 2a SGB V umfasst die zahnärztliche Behandlungnach § 28 Abs. 2 SGB V, die kieferorthopädische Behandlungnach § 29 SGB V und die Versorgung mit Zahnersatzin dem in § 56 Abs. 2 SGB V beschriebenen Umfang.

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In der zahnärztlichen Versorgung bestehen die vom ärztlichen Bereich abweichenden Besonderheiten, dass schon das Leistungsrecht und nicht erst der einheitliche Bewertungsmaßstab die vertragszahnärztlichen Leistungen relativ genau definiert bzw. einschränkt und der Behandler gleichwohl mit Einverständnis des Versicherten darüber hinausgehende Leistungen gegen Zuzahlungerbringen darf (z.B. Mehrkosten bei Füllungen, siehe § 28 Abs. 2 S. 2 SGB V).

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Die zahnärztliche Behandlung zeichnet sich durch die Besonderheit aus, dass nur wenige Leistungen wegen Schmerzen oder anderer medizinischer Dringlichkeit sofort ausgeführt werden müssen. Weite Leistungskomplexe können im Voraus mit dem Patienten geplant und hinsichtlich der voraussichtlichen Kosten der zuständigen Krankenkasse zur Genehmigung vorgelegt werden. Entsprechend ordnet § 4 BMV-Z Antrags- und Genehmigungsverfahren für Schienenbehandlungen, kieferorthopädische Langzeittherapien, Behandlung von Parodontopathien, für Zahnersatz und für Ausnahmeindikationen bei implantologischen Leistungen an. Die Krankenkassen können sowohl die Planung als auch die Ausführung der Leistungen begutachten lassen. Dazu sind von den KZV mit den Krankenkassen einvernehmlich Vertragsgutachter zu bestellen. Anträge, Genehmigung und Begutachtungen richten sich nach Anlagen 1 Nr. 3 und 4–6 BMV-Z.

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Die Zahnersatzversorgung(einschließlich Zahnkronen und Supraversorgungen) gehört nach strenger Definition nicht zur Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist (vgl. § 28 Abs. 2 S. 1 SGB V), sondern stellt ein eigenständiges Leistungsspektrum dar, das regelmäßig Gegenstand gesetzlicher Veränderung war.[28] Derzeit gehören noch konservierend-chirurgische und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz anfallen, zur vertragszahnärztlichen Behandlung.

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Für die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatzeinschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen ist vor Beginn der Behandlung nach § 87 Abs. 1a S. 2 SGB V vom Zahnarzt in einem Heil- und Kostenplan festzulegen, der von der Krankenkasse genehmigt werden muss, welche Therapie geplant ist. Die Krankenkasse gewährt dem Versicherten, der nach § 87 Abs. 1a S. 1 SGB V zahlungspflichtig ist, nach § 55 Abs. 1 SGB V einen befundbezogenen Festzuschuss. Die Höhe des Festzuschusses richtet sich nach den, vom G-BA in Richtlinien festgelegten Regelversorgungen(§ 56 SGB V). Den darüberhinausgehenden Aufwand muss der Versicherte mit eigenen Mitteln bestreiten.

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Da sich der Anspruch des Versicherten gegenüber der Krankenkasse nur auf den Zuschuss und nicht auf die Inanspruchnahme der Leistung richtet, handelt es sich um einen besonders geregelten Fall der Kostenerstattungnach § 13 Abs. 1 SGB V mit der Folge, dass Zahnersatz nicht als Sachleistungbezogen wird.[29] Nur die Regelversorgungen nach § 56 Abs. 2 SGB V gehören kraft ausdrücklicher Einbeziehung in § 73 Abs. 2 Nr. 2a SGB V zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Die Leistungen der Zahntechniker, die von den Zahnärzten betraut werden, gehören zur Zahnersatzversorgung und teilen insoweit deren rechtliches Schicksal. Die Antrags- und Genehmigungsverfahren ist gemäß den Vorgaben des § 87 Abs. 1a SGB V in Anlage 6 BMV-Z geregelt.

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Die über die Regelversorgungen hinausgehenden Leistungen und die andersartigen Leistungen[30] sind Privatbehandlungsleistungen kraft besonderer vertraglicher Vereinbarung und unterliegen damit nicht mehr den Regelungen des Vertragszahnarztrechts hinsichtlich Wirtschaftlichkeit, Abrechnungsprüfung, Qualität u.Ä. Maßgeblich ist insoweit der zwischen Patient und Zahnarzt geschlossene Behandlungsvertrag. Allerdings behält der Versicherte seinen Anspruch auf den bewilligten Festzuschuss als Kostenerstattungsanspruch.[31] Wichtiger Anwendungsfall ist der implantatgestützte Zahnersatz.

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Trotz der weitgehenden Ausgliederung des Zahnersatzes aus dem Sachleistungssystem blieb die Verpflichtung in § 137 Abs. 4 S. 3 f. SGB V,[32] neben Füllungen auch für Zahnersatz eine zweijährige Gewähr in Form kostenfreier Erneuerungen zu übernehmen, erhalten. Diese Verpflichtung gilt nicht nur gegenüber den Krankenkassen, sondern auch gegenüber den Patienten, was aus S. 9 der Vorschrift folgt.

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Ebenso wie der Vertragsarzt verordnet der Vertragszahnarzt im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung Arzneimittel und Krankenhausbehandlung zu Lasten der Krankenkassen. Bei der Verordnungstätigkeit darf er aber nicht die in § 1 Abs. 3 ZHG gezogenen Grenzen der Zahnheilkunde überschreiten.[33]

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Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind nur dann Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung, wenn der G-BAnach § 135 Abs. 1 SGB V Empfehlungenüber

abgegeben hat.

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Der G-BA soll damit in die Lage versetzt werden, durch einheitliche bundesweit geltende normative Vorgaben die leistungsrechtlichen Rahmenrechte zu konkretisieren und damit das Gesundheitswesen zu steuern.[34] Das hat den Zweck, den Versorgungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung nicht auf Behandlungsmethoden ausdehnen zu müssen, deren medizinischer Nutzenzweifelhaft bzw. nicht erprobt ist. Solange der G-BA keine Empfehlung ausgesprochen hat, dürfen neue Methoden nicht zu Lasten der GKV erbracht werden. Es handelt sich insofern um ein Verbot mit Erlaubnisvorbehalt(ausführlich dazu siehe Kap. 7).[35]

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Die sog. neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden begrenzen einerseits den Leistungsanspruch des Versicherten, was im Hinblick auf neue Erkrankungsformen und schulmedizinisch nicht therapierbare Symptomatiken regelmäßig die Sozialgerichte beschäftigt, anderseits beschränken sie auch die Therapiefreiheitdes Vertragsarztes, der ggf. von ihm für wirksam und sinnvoll erachtete Therapien nicht zu Lasten der Gesamtvergütungerbringen darf. Ob eine Methode in Abgrenzung zu einer Behandlungsmaßnahme „neu“ ist und einer Empfehlung des G-BA bedarf, ist sehr schwer abzugrenzen und beschäftigt regelmäßig die Sozialgerichte.[36]