Aktivierend-therapeutische Pflege in der Palliative Care

In der Palliativpflege ist, wie oben bereits dargestellt, ein Perspektivwechsel notwendig. Zwar entwickelt sich die Palliativpflegefachkraft durch zusätzliches, vertiefendes Wissen und durch Erfahrung in der Palliativversorgung zu einem Experten, doch hat sie die traditionelle, herkömmliche Pflegebeziehung von den dominanten Pflegeexpert*innen und den passiven Patient*innen zu überwinden und die individuelle Lebensführung zum Ausgangspunkt zu machen (Schroeter 2013).

Hierbei nimmt die herkömmliche Pflegebeziehung eine ähnlich paternalistische Haltung ein, wie dem Arzt von Klaus Dörner in früheren Zeiten zugeschrieben wurde (Dörner 2001).

Palliativpflege verlangt nach Kenntnis und viel mehr nach Verständnis der Lebensmuster der Personen und ihrer Angehörigen.

Klaus R. Schroeter schreibt dieses Pflegeverständnis dem Primary Nursing Ansatz und dem Modell des New Nursing zu (Schroeter 2013). Dieses Konzept der lebensweltorientierten Pflege erklärt die individuelle Lebensführung des hilfeabhängigen Menschen nach Schoeter »zum Ausgangspunkt für

a) die Gestaltung des Umgangs miteinander,

b) die Bestimmung der Pflegeaufgaben und Pflegeziele und

c) für die Art, wie diese Ziele erreicht werden sollen.

Dabei hat eine biographieorientierte Pflegeplanung die komplexe Pflegesituation unter der ›Berücksichtigung des objektiven Hilfebedarfs, des sozialen Lebensraumes und der Lebenszeit‹ zu analysieren und eine Deckungsgleichheit zwischen

a) der Deutung der Person, den Angehörigen,

b) den objektiven Pflegeaufgaben,

c) den Bedingungen des Lebensalltags und

d) den normativen bzw. organisatorischen Bedingungen der Pflegeeinrichtung herzustellen (Entzian 1999a, S. 122 f., 1999b, S. 115).« (Schroeter 2013, S. 24)

Anders können die konkreten Aufgaben der Palliativpflege, die insbesondere aus den Punkten

• Diagnostik symptomverstärkender Probleme sowie individueller Ressourcen auch in Bezug auf die Aktivitäten im Tageslauf,

• Einsicht vermitteln in symptomverstärkende Faktoren und Problemlagen sowie das Motivieren für eine Problemlösung,

• Bewältigungsstrategien in Bezug auf die Symptomlast entwickeln,

• Selbstverantwortlichkeit stärken, Sicherheit vermitteln,

• konkrete Lösungsschritte vereinbaren und überprüfen,

• weitere professionelle palliativtherapeutische Hilfe anbieten und organisieren,

• Kriseninterventionen,

• ärztlich verordneten Behandlungspflegen

bestehen sowie immer als interprofessionelles Teamgeschehen zu behandeln sind, nicht bewältigt werden.

Für die Fragestellung dieses Kapitels ergeben sich somit zwei Zugänge:

• Zum einen der formale Zugang, der die Pflege zur Palliativpflege macht, indem eine Zusatzqualifikation erforderlich ist,

• zum anderen die Anforderungen, die die Bedürfnisse und Belange der Patient*innen und ihrer Angehörigen an die Versorgung stellen.

Aus palliativ-fachpflegerischer Sicht mag das eine das andere bedingen, doch ist Palliativversorgung per se nicht an eine zusätzliche Qualifikation gebunden. Hierzu soll ein Exkurs in das leistungsrechtliche Geschehen das Thema verdeutlichen:

In Deutschland wird die leistungsrechtlich geregelte Palliativversorgung in allgemeine Palliativversorgung und spezialisierte Palliativversorgung gegliedert. In der spezialisierten Palliativversorgung liegt in der Regel eine besonders aufwendige und komplexe Palliativbehandlung vor:

• spezialisierte palliativmedizinische Komplexbehandlung auf Palliativstationen (vgl. OPS-2020 8-98e)

• spezialisierte palliativmedizinische Komplexbehandlung durch einen Palliativdienst (vgl. OPS-2020 8-98h)

• spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) (vgl. § 2 SAPV-RL)

Dagegen ist unter der allgemeinen Palliativversorgung ein breites Spektrum an Versorgungsstrukturen vertreten. Dies reicht im ambulanten Sektor im ärztlichen Bereich von den

• EBM-Leistungen bei Palliativpatienten über die

• »Besonders qualifizierte und koordinierte Palliativmedizinische Versorgung (BQKPMV)«.

Im stationären Sektor (Krankenhaus) umfasst sie die palliativmedizinische Komplexbehandlung (excl. 8-98e ff. – Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung – und 8-98h ff. – Spezialisierte palliativmedizinische Komplexbehandlung durch einen Palliativdienst) als zusätzliche Leistung (Zusatzentgelt) neben der normalen Behandlungspauschale.

Zu erwähnen ist im Kontext der leistungsrechtlich geregelten Palliativversorgung auch die gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase, die durch § 132g SGB V geregelt wird. Im Übrigen gibt es ein breites Spektrum an Palliativversorgung, das von Pflegekräften geleistet wird, ohne dass sich eine Entsprechung im Leistungsrecht findet. Allen voran seien hier die stationären Einrichtungen der Altenhilfe genannt, die durch die Entwicklung von Hospizkultur und Palliativversorgung mancherorts für eine sich etablierende palliativpflegerische Versorgung sorgen.

Dass mit dem Hospiz- und Palliativgesetz die Sterbebegleitung als ausdrücklicher Bestandteil des Versorgungsauftrages der sozialen Pflegeversicherung (SGB XI) eingeführt wurde, hat tendenziell keine Auswirkung auf das Leistungsgeschehen (Nehls und Panka 2019).

Grob verkürzt lässt sich sagen, dass sich die palliativpflegerische Kompetenz, die mit dem 160 Std. Basiscurriculum nach Kern, Müller und Aurnhammer erreicht wird, leistungsrechtlich beinahe ausschließlich in der spezialisierten Palliativversorgung abbildet (siehe oben). Zwar regeln einzelne landesweite Verträge nach § 132a SGBV für die Erbringung der Leistung Nr. 24a der Häusliche Krankenpflege-Richtlinie (HKP-RL), dass eine palliativpflegerische Qualifikation erforderlich ist, doch hat ein Schiedsurteil in Bayern dazu geführt, dass diese Leistung auch ohne palliativpflegerische Qualifikation möglich ist (DGP 2019).

Dieser Exkurs macht deutlich, dass eine Zusatzqualifikation, partiell verbunden mit Praxiserfahrung, aus leistungsrechtlicher Perspektive nur teilweise erforderlich ist. Schlussfolgernd kann sich hierüber keine Definition von Palliativpflege ergeben.

Palliativpflege ist eine pflegefachliche Aufgabe, die erhebliche zusätzliche Kompetenzen in einem neuen, konzeptionellen Kontext erfordert. Das pflegerische Handlungsfeld in der Begegnung mit schwerstkranken und sterbenden Menschen ist mit einer Haltung zu füllen, der eine Lebensweltorientierung zugrunde liegt. Diese Lebensweltorientierung ist maßgeblich für das palliativpflegerische Handeln und wird unter Anerkennung des Kierkegaard’schem Paradigma ( Kasten 2.1) der Fürsorge erhoben.

Kasten 2.1: Kierkegaard’sches Paradigma (nach Kierkegaard 1922, S. 19 ff.)

Wenn wir jemandem helfen wollen, müssen wir zunächst herausfinden, wo er steht. Das ist das Geheimnis der Fürsorge.

Wenn wir das nicht tun können, ist es eine Illusion zu denken, wir könnten anderen Menschen helfen.

Jemandem zu helfen impliziert, dass ich mehr verstehe als er, aber ich muss zunächst verstehen, was er versteht. Tue ich das nicht, so hilft mein größeres Verständnis gar nichts. Will ich trotzdem mein größeres Wissen anbringen, dann deshalb, weil ich eitel oder stolz bin, sodass ich im Grunde, anstatt ihm zu nützen, eigentlich von ihm bewundert werden will.

Alles wahre Helfen beginnt jedoch mit einem Akt der Demut; der Helfer muss sich zuerst unter dem demütigen, dem er helfen will, und dadurch verstehen,