Aktivierend-therapeutische Pflege in der Palliative Care

(St. Christopher’s, Übersetzung des Autors)

Ihre Beobachtung, dass eine Person weniger Morphin benötige, wenn ihre emotionalen, sozialen und spirituellen Themen Raum erhalten, führte in das von ihr entwickelte Konzept des »Total Pain «. Das Medizinstudium begann sie, um ihre Idee einer besseren Schmerzbehandlung umsetzen zu können (Cicely Saunders Institute).

Cicely Saunders gilt als Begründerin der modernen Palliativ- und Hospizbewegung, die in den 1960er Jahren im Vereinigten Königreich entstand.

Beachte: Aus der Entstehungsgeschichte heraus betrachtet, ist Palliative Care von Beginn an multiprofessionell konzipiert: die Verbindung von Pflege, medizinischer Sozialarbeit und Medizin.

In der Entstehung war die Idee einer verbesserten Schmerzbehandlung impulsgebend.

Merke: Pflegekräfte sind durch ihre Nähe an der Person, die sich insbesondere durch die körperliche Arbeit am Leib der Personen ausdrückt, das wichtigste Bindeglied zwischen Patient*innen und Familie und den anderen multiprofessionellen Teammitgliedern.

In einigen Fällen, insbesondere in der ambulanten Pflege, sind sie die einzigen sichtbaren Gesundheitsdienstleistenden in ihrem Umfeld oder Gebiet (Fitch et al. 2015). Die Pflegenden haben die Möglichkeit, aufgrund der Kontakthäufigkeit und -dauer eine Beziehungsqualität mit besonderer Nähe herzustellen, um über intime, schwierige Themen des Patienten zu sprechen. Dieses Potential benötigt jedoch einen entsprechend fachlich ausgerichteten Blickwinkel (Nikolic, Ruppert und Heindl 2019, S. 61).

Merke: In der Palliativversorgung ist von den Pflegefachkräften ein Umdenken notwendig. Pflegeziele orientieren sich in erster Linie an der Lebensqualität und nicht an den üblichen Standards.

Angesichts der verbleibenden Lebenszeit gilt es, gemeinsam mit der Person und den Angehörigen neue Ziele zu definieren. Doch nicht nur das Umdenken hinsichtlich der Ziele muss sich in der Palliativpflege vollziehen. Auch ist die Palliativpflege geprägt von einer Grundhaltung, die den kranken Menschen nicht isoliert oder gar aufgrund der zugrundeliegenden Erkrankung organspezifisch betrachtet. Vielmehr ist der Blick auf alle Aspekte des kranken Menschen zu lenken, die für ihn mit Wohlbefinden und Lebensqualität zu tun haben.

Bei einem älteren Ehepaar, das sehr herzlich und fürsorgend miteinander umging, stellte sich folgende Problemlage ein: Der Ehemann litt unter einem Pankreastumor. Die medizinische Versorgung war bereits auf eine Begleitung am Lebensende eingestellt. Der Ehemann war nicht mehr in der Lage, das Bett für einen Toilettengang zu verlassen. Auch wollte er keine Nahrung mehr zu sich nehmen, da er neben Appetitlosigkeit auch unter Übelkeit und Erbrechen im Anschluss an das Essen litt. Die Ehefrau fragte mehrmals täglich nach dem Essenswunsch ihres Ehemannes und kaufte täglich frisch die Zutaten ein, um eine Mahlzeit zuzubereiten. Der Ehemann aß immer wieder – trotz des inneren Widerwillens und der anschließenden Übelkeit – das von der Ehefrau zubereitete Essen. Befragt, warum er das Essen nicht einfach stehen lasse, antwortete er, dass er seine Frau nicht verletzen wolle. Sie gebe sich so viel Mühe und wolle doch nur, dass es ihm gut gehe. Die Ehefrau wiederum sah in der reduzierten Nahrungsaufnahme den Grund für die gesundheitliche Verschlechterung. Sie wolle nicht aufgeben, alles zu tun, um ihrem Mann bei der Genesung zu helfen.

Aus ihrer Perspektive hieß dies, ihren Mann zum Essen anhalten. In zahlreichen gemeinsamen Gesprächen wurde durch das »Palliativ-Team« versucht, der Ehefrau der Krankheitsverlauf und die ungünstige Wirkung des Essens auf den Gesundheitszustand des Ehemannes zu erläutern. Diese Versuche, bei der Ehefrau eine Einsicht für die Situation und eine Akzeptanz des »Nicht-Essen-Wollens und -Könnens« zu erzeugen, brachte jedoch erst mit dem Aufzeigen von wohltuenden Handlungsalternativen, die von der Ehefrau durchgeführt werden können, den letztendlichen Erfolg.

In der Palliativversorgung kommen vielfältige rechtliche sowie ethische Aspekte von besonderer Bedeutung häufig zum Tragen, die auch von der Palliativpflege feinfühlig aufgegriffen werden müssen. Es geht um die buchstäblich den Alltag in der Versorgung am Lebensende bestimmenden, rechtlichen und ethischen Aspekte, die das Für- oder Widersprechen zu Maßnahmen und Therapien begleiten und zu denen gemeinsam eine Position entwickelt werden muss. Hier ist die Position der Betroffenen von zentraler Bedeutung. Den Betroffenen ist der Raum zu geben, den eigenen Positionen Geltung zu verschaffen.

Hier bedarf es einer rechtlichen, ethischen und kommunikativen Kompetenz, die es vermag, diesen Raum herzustellen und zu halten.

Das Thema, das hierbei in besonderer Weise betroffen ist, ist die Selbstbestimmung am Lebensende, bei dem die Abgrenzungen zu den Themen

• »aktive Sterbehilfe« (Töten auf Verlangen gemäß § 216 StGB),

• »Sterben lassen«, der Nicht-Einleitung oder Nicht-Fortführung lebenserhaltender Maßnahmen (Zulassen des Sterbens) entsprechend dem Patientenwillen und

• Leidenslinderung als zulässige Leidenslinderung bei Gefahr der Lebensverkürzung nötig sind.

Das Recht auf selbstbestimmtes Sterben schließt die Freiheit ein, sich das Leben zu nehmen. Dieses vom Bundesverfassungsgericht im Februar 2020 nochmals bestätigte Recht erfordert die Auseinandersetzung mit der eigenen Haltung in der Debatte um die Beihilfe zur Selbsttötung ( Kap. 5).

Merke: Hier ist von der Palliativpflegekraft eine Kompetenz zu erwarten, da gerade hier die ethischen Diskrepanzen zwischen religiöser und rechtsstaatlicher Haltung weit auseinanderliegen können.

Eine ebenso wichtige Rolle spielen die wesentlich häufiger im pflegerischen Alltag auftretenden Fragestellungen am Lebensende wie z. B.

• Essen und Trinken,

• Positionierung und Mobilisierung/Bewegung sowie

• weitere pflegerische Prophylaxen und Interventionen.

Beachte: Hier sind gemeinsam mit der Person die Entscheidungen für oder gegen diese pflegerischen Maßnahmen zu besprechen, insbesondere, wenn vorgesehene Maßnahmen nicht mehr als pflegefachlich sinnvoll angesehen werden können.

Mit dem Pflegeberufegesetz erhält die Indikationsstellung seit dem 01.01.2020 für die Pflege einen neuen Stellenwert. Für einen rechtmäßigen Heileingriff bedarf es demnach nicht nur der wirksamen Einwilligung durch die Person, es muss zuvor eine Indikation für die ärztliche/pflegerische Maßnahme bestehen.

Für die ärztliche Frage der Indikationsstellung sind zwei Schritte zu beantworten:

• Ist die geplante bzw. laufende Maßnahme auf der Basis der evidenzbasierten Medizin prinzipiell geeignet, die betreffende Krankheit erfolgreich zu therapieren (»medizinische Indikation«)?

• Ist die Maßnahme des Weiteren auch geeignet, gerade der individuellen Person in ihrer konkreten Situation und Befindlichkeit mehr zu nützen als zu schaden (»ärztliche Indikation«)?

Maßnahmen, die nicht indiziert (da kein Nutzen) oder gar kontraindiziert (da schadensträchtig) sind, dürfen weder angeboten noch durchgeführt und können darüber hinaus auch nicht von der betroffenen Person gefordert werden (unwirksame Einwilligung).

Dies dürfte in gleicher Weise auf die Pflege übertragbar sein. Die Herausforderung in der Praxis stellt hier die unter dem Begriff Futility (Sinnlosigkeit) geführte Debatte, in der es ebenso um vergeblich angesetzte Therapien geht, wie auch um Übertherapie im Allgemeinen (Lipp, Brauer 2013).