Hanspeter Hemgesberg - Neurologische Krankheiten

Zielbereich bei Kranken mit bekannter Hypertonie: 180/105 mmHg

Zielbereich bei Kranken ohne vorbestehende Hypertonie: 160-180/90-100 mmHg

Absenkung des Blutdrucks bei Werten >220 mm Hg systolisch oder >120 mmHg diastolisch

Bei Durchführung einer Lyse-Therapieoder Antikoagulation sollte RR systolisch nicht >185 mmHg sein (Blutungsgefahr)]

Hinweis:

Bei „Hypertonie“ vor Einleitung einer antihypertensiven Therapie zuerst „Ursachen-Forschung“ (z.B. Herzrhythmusstörungen/Vorhofflimmern/AV-Block usw., verminderte Herzauswurfleistung oder verminderte zirkulierende Blutmenge (Hypovolämie, z.B. infolge Blutverlust)) – bei Hypovolämie unbedingt vor Lyse erforderlich eine Kompensierung der Hypovolämie!

e)Herz-Kreislauf-Funktion (erforderlichenfalls) stabilisieren

f) Thrombolyse-Therapie (s.u.)

g)Weitere Maßnahmen

1. Neuro-protektive Maßnahmen

[Neuroprotektion = Maßnahmen, die eine Schädigung oder das Absterben (Apoptose) von Nervenzellen im Gehirn und Rückenmark verhindern/verringern und geschädigte Nervenzellen regenerieren. Durch neuroprotektive Medikamente können Nervenschäden ( Neuropathien) verhindert oder gelindert werden; z.B. Glutamat-Antagonisten, Calcium-Antagonisten oder sogen. Radikalenfänger. Sie reduzieren nachweislich den ischämischen Zellschaden, bremsen die entzündlichen Vorgänge und sogar den Zelltod]

2. Blutzucker-Management

[obligat für Diabetiker! Ziel: stabile Normoglycämie]

Thrombolyse-Therapie (Fibrinolyse-Therapie) (kurz: „Lyse“)

d.i. die die Auflösung eines Thrombusmit Hilfe von Medikamenten(sogen. Fibrinolytika).

Dies ist in der Regel nur bei kleinen, frischen Thromben möglich.

Unterschieden werden die

1) s ystemische Thrombolyse ,

bei der das Medikament intravenösverabreicht wird und die

2) lokale Thrombolyse ( Katheterlyse)

bei der das Medikament über einen Katheter direkt in das betroffene Gefäßappliziert wird.

Indikation:

Ischämischer Hirninfarkt innerhalb Zeitfenster unterhalb 4,5 Std., das sogen. „Lyse-Zeitfenster“ .

I.Kontraindikationen für eine Lyse-Therapie:

Insb. bei erhöhtem Blutungsrisiko; u.a.:

- Aktive oder anamnestisch stattgehabte intrazerebrale Blutung

- Ausgedehnter schwerer ischämischer Schlaganfall ( NIHSS>25)

- Gerinnungsparameter: Thrombozyten<100.000, INR>1,7, Quick <50%

- Erkrankungen mit erhöhtem Blutungsrisiko (Malignom, akute Pankreatitis, Ösophagus-Varizen)

- Gewebedefekte:

OP oder Trauma innerhalb der letzten zwei Wochen, nicht-komprimierbare Punktionen (Organ-, Gefäß- oder Lumbalpunktion) innerhalb der letzten Woche

- Schwangerschaft/Entbindung/ Wochenbett

- Nicht kontrollierbare arterielle Hypertonie>185/110 mmHg

- Bakterielle Endokarditis

II.Komplikationen

- Blutungen, insbes. intrakraniell

- Oro-linguales Angiödem mit Gefahr der Atemwegsverlegung

Interventionelle Therapie (mechanische Rekanalisation)

D.i.

die artifizielle (künstliche) Dilatation/Gefäßweitung, Stent- Implantationoder (patho)physiologische Wiederöffnung eines obliterierten(verschlossenen) Gefäßesoder Hohlorgans.

Indikation:

a. Akuter Verschluss der großen hirnversorgenden Arterien des vorderen Kreislaufs

b. Akuter Verschluss der A. basilaris

Hinweis:

Nur 1-5% aller Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall kommen für eine interventionelle Therapie infrage!

Hinweis:

Der Schlaganfall-Patient verbleibt weiterhin auf der Stroke Unit und zwar solange, bis sich sein Gesundheits-Zustand stabilisiert hat; d.h. zumindest für die gesamte Zeit der sich an die Akut-Intervention anschließende „Therapie in der Frühphase nach Hirninfarkt“ .

Therapie in der Frühphase nach Hirninfarkt

Die Versorgung in der Frühphase nach Hirninfarkt dient der Vermeidung von Rezidiven und sekundären Komplikationen.

Sie beinhaltet:

1. Vitalparameter-Monitoring

[d.s: 1. Herzfrequenz/Puls, 2. Atemfrequenz, 3. Blutdruck, 4. Körpertemperatur und 5. Sauerstoffsättigung/pO 2– solange erforderlich]

2. Kontrolle des neurologischen Befundes

[Dokumentation des NIHSS-Scores]

3. Regelmäßige Laborparameter-Kontrollen

[Blutzucker, Elektrolyte, Gerinnungs-Screening, kleines Blutbild und zeitweise zusätzlich: Entzündungsparameter, Nierenretentionswerte und auch sogen. „Infektionsparameter“]

4. Infekt-Therapie (fakultativ)

[entsprechend den ermittelten Befunden: gezielte und frühzeitige Antibiose. Vorsicht: aber kleine antibiotische Prophylaxe!]

5. Neuroprotektive Maßnahmen (s.o.)

a. Blutzucker-Management (fakultativ)

[Ziel: stabile Normoglycämie – entsprechend den Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft]

b. Blutdruck-Management (fakultativ)

[entsprechend den Leitlinien der Deutschen Hochdruckliga/Deutsche Gesellschaft für Hypertonie: an-zustreben ist eine stabile Einstellung im normotonen Bereich mit konstanten Werten <130/85 mmHg]

c. Beginn mit antikogulativer Therapie und Thrombose-Prophylaxe

[initial Weiterführung der Therapie mit einem Niedermolekularen Heparin (NMH) – nicht bei Blutungsneigung bzw. hämorrhagischen Infarkt! – nachgehend zur Rezidiv-Prophylaxe mit einem oralen Thrombozytenaggregationshemmer – z.B. ASS 100mg alternativ mit Clopidogrel 75mg (insbesondere, wenn mehrere Risikofaktoren vorliegen) –.

Hinweis: Bei Vorliegen von Herzrhythmusstörungen bes. Vorhofflimmern ist eine durchgängige Therapie mit einem oralen Antikoagulanz wie z.B. Warfarin, Coumadine erforderlich! // während der Zeit der Bettlägerigkeit und bei Risiko für Beinvenenthrombose auch danach: Tragen von Kompressionsstrümpfen / bei Gefahr einer Beinvenenthrombose während der Zeiot der Bettlägerigkeit außerdem Hochlagern der Beine und entsprechende Übungen für die Beine]

d.Therapie mit Statinen

[zur Senkung und Stabilhaltung der Blutfette / z.B. Atorvastatin, Pravastatin u.a.]

8. Dysphagie-Screening („Schluckversuch“) vor der ersten oralen Kost

Alternativ:

a. Wasserschluck-Test nach Daniels

[bei vorliegenden Schluckstörungen. Solle sich der Verdacht auf Schluckstörungen bestätigen, sollte umgehend eine HNO-fachärztliche Untersuchung erfolgen mit ‚instrumenteller Diagnostik‘ mittels Transoraler Lupenendoskopie, Transnasaler Videoendoskopie bzw. Videokinematographie]

b. Gugging Swallowing Screen (GUSS)

[d.i. ein Dysphagie-Screening zu raschen Einschätzung der Schluckfähigkeit und der Aspirations-gefahr (Verschlucken von Nahrung fest/flüssig) nach akutem Hirninfarkt]

9. Weitere (fakultative) Maßnahmen

a. Ausgleich von Elektrolyt-Störungen

b. Erwägung einer naso-gastralen (Nasen-Magen-)Sonde zur Ernährung

Dazu die immens wichtige

10. Früh-Mobilisierung

[wichtig zur Vermeidung von: Dekubitus, Aspirations-Pneumonie, tiefer Beinvenen-Thrombose, Lungenembolie]

Ebenso wichtig wie unerlässlich

11. Früh-Rehabilitation nach akutem Schlaganfall

[d.s. Reha-Maßnahmen, die bereits während der akut-medizinischen Behandlung einsetzen – z.B. Physiotherapie auf neurophysiologischer Basis, Ergotherapie, Logopädie, Sehtraining (Augen- & Seh-Übungen)

Wichtig:

Schnellstmöglich mit der frühen „Sekundär-Prophylaxe“ nach einem

ischämischen Schlaganfall beginnen!

Hinweis:

Mit Erreichen einer gesundheitlichen Stabilisierung kann dann die Verlegung von der Stroke Unit auf eine neurologische Station erfolgen.

Unter fortlaufender neurologischer Überwachung und Behandlung – und erforderlichenfalls zusätzlicher internistischer, HNO-fachärztlicher und bei Auftreten von psychischen Störungen z.B. frühe Post-Stroke-Depression (PSD / Depression nach Schlaganfall) auch psychiatrische Mitbetreuung – erfolgt dort die …