Hanspeter Hemgesberg - Neurologische Krankheiten

Wenn erforderlich, dann zu einem späteren Zeitpunkt eine umfassende internistische Untersuchung.

Neurologische Untersuchung

Bei der Aufnahme sollte/kann lediglich eine „orientierende neurologische Untersuchung“ wegen des bekannten engen „Zeitfensters“ erfolgen.

Zu einem späteren Zeitpunkt – zumeist im Anschluss an die Akut-Erst-Therapie – sollte dann eine eingehende neurologische Untersuchung erfolgen.

Im Rahmen der neurologischen Untersuchung sollte unbedingt die Einschätzung des „Schweregrades“ respektive der „Größe eines ischämischen Infarkts“ erfolgen i.S.e. „Apoplex-Scores“:

NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale)

Die Kategorien der NIHSS orientieren sich an möglichen neurologischen Defiziten;

a. Vigilanz (Wachheit/Wachsamkeit)

b. Blickwendung

c. Gesichtsfeld

d. Mimik

e. Arm- und Bein-Motorik

f. Ataxie (Bewegungs-Koordination)

g. Sensibilität der Haut

h. Sprache und Sprechen

i. Neglect (neurolog. Störung der Aufmerksamkeit in Form einer

Vernachlässigung einer Raum- oder Körper-Hälfte und/oder Objekt-Hälften)

Andere Verfahren zur neurologischen Status-Erhebung beim Schlaganfall sind u.a.:

1. ESS ( European Stroke Scale)

2. RSS ( Ranking Scale Stroke)

3. LAPSS ( Los Angeles Praehospital Stroke Screen)

4. CPSS ( Cincinnati Prehospital Stroke)

5. ASPECT ( Alberta Stroke Program Early CT Score)

6. mASPECT ( Modified Alberta Stroke Program Early CT Score)

Bildgebende Verfahren

„Schlaganfall bedeutet permanenter Zeitdruck!“

D.h.

Es können als Erst-Maßnahmen wegen des „engen Zeitfensters“ – bis vor kurzer Zeit von 2 Stunden, heute je nach Schwere des Hirninfarkst bis zu 4½ Stunden – nur die wichtigsten Untersuchungen vorgenommen werden – so:

cerebrale Computersonographie (cCT), Doppler-Sonographie der extra-kraniellen (Hirn-versorgenden) Arterien sowie erforderlichenfalls noch Elektrokardiographie (EKG) –.

Nach der Akut-Therapie folgen dann weitere Untersuchungen mit Bildgebenden Verfahren.

Zur Anwendung kommen/können kommen insgesamt:

a. cerebrale Computertomographie (cCT)

Oftmals wird beim akuten Schlaganfall eine konventionelle CT des Schädels/Gehirns ( cCT) durchgeführt.

Hiermit kann man in der Akutphase unterscheiden, ob der Schlaganfall durch eine Blutung („ hämorrhagisch“) oder durch einen Gefäßverschluss („ischämisch“) verursacht wurde, was von entscheidender Bedeutung für die weitere Therapie ist.

Eine einfache konventionelle CT ohne Kontrastmittel („native“ cCT, NECT) ist jedoch besonders in der Frühphase des Schlaganfalls nicht sehr sensitivund ermöglicht keine genaue Einschätzung der Infarkt-Ausdehnung.

Ergänzend werden deswegen zusätzlich zur konventionellen CT weitere speziellere CT-Untersuchungen zur Schlaganfall-Diagnostik eingesetzt:

A. Perfusions-CT (PCT):

Hiermit kann nicht nur erkannt werden, ob ein Schlaganfall vorliegt, sondern auch eine Unterscheidung zwischen irreversibel geschädigtem Hirngewebe ( Kerninfarkt) und eventuell noch zu rettendem Hirngewebe ( Penumbra) durchgeführt werden (quantitative Durchblutungsmessung)

B. CT-Angiographie (CTA):

Zur Darstellung der Hirngefäße

C. Kombination von NECT, PCT und CTA

(„multimodale CT-Schlaganfall-Diagnostik")

So lassen sich deutlich mehr Informationen gewinnen, z.B. welches Gefäß verschlossen ist, und welcher Teil des Gehirns wie stark minderversorgt ist. Das erleichtert dem Arzt die Entscheidung über die initialen Therapie-Maßnahmen und das weitere Vorgehen.

Hinweis:

Frühzeichen im cCT für einen Schlaganfall sind sogen. „hyperdense media sign“ (bei thrombot. Verschluss der A. cerebri media), evtl. ‚verstrichene Sulci und Basalganglien, Hirn-Ödem und Verlust der Mark-Rinden-Grenze.

Nach 12-24 Std.: es findet sich eine hypodense Demarkierung des Infarkt-Areals.

Nach Tagen: Kontrastmittel-Anreicherung.

b. cerebrale Magnetresonanztomographie/Kernspintomographie

(cMRT)

Dieses Verfahren gilt als zuverlässiger als ein CT. Wie die multimodale CT liefert auch die (multi-modale) MRT viele nützliche Informationen über Ursachen und zum Verlauf der Gewebeschädigung beim Schlaganfall.

Im Vergleich zur CT hat die MRT den Vorteil, dass sie viel besser kleine Infarkte ( Lakunen), ältere Infarkte oder zerebrale Mikroangiopathiendarstellen kann.

Nachteilig ist jedoch, dass die MRT-Untersuchung deutlich länger dauert als eine CT-Untersuchung.

Im Rahmen der MRT-Schlaganfall-Diagnostik ist auch eine mit der CT-Angiographie vergleichbare Gefäßdarstellung ( Magnetresonanz-Angiographie, MRA) und eine mit dem Perfusions-CT vergleichbare semiquantitativeDurchblutungsmessung ( PWI, DWI) möglich.

Hinweis:

Mit dem cMRT ist schon in einem frühen Infarkt-Stadium das betroffene Hirnareal darstellbar und ein Hirnödem.

Beim Hirnstamm-Infarkt ist das cMRT „obligat“!

Bei T1-Wichtung im MRT findet sich beim ischämischen Infarkt „hypodense Signale“.

Bei T2-Wichtung im MRT hingegen „hyperdense Signale“.

Sehr wichtig zu wissen:

Ziel des MRT:

Identifizierung von Hirngewebe, das durch eine „Thrombolyse-Therapie“ (s.u.) vor dem Zelluntergang bewahrt werden kann!

Weitere MRT-Optionen:

1. Perfusions- MRT(PWI- MRT)

Stellt das Areal des Gehirnsdar, in dem die Durchblutung eingeschränkt ist – in diesem Gebiet sind die Nervenzellenzum Teil bereits irreversibel, zum Teil aber auch noch reversibel geschädigt

2. Diffusions- MRT(DWI- MRT)

Stellt das Areal des Gehirnsdar, in dem die Diffusioneingeschränkt ist (also den „Infarkt-Kern“) – in diesem Areal sind bereits alle Zellen irreversibel geschädigt

Die Differenz („Mismatch“) zwischen den zuvor genannten Arealen entspricht weitestgehend der Penumbra(= die Randzone eines Infarkts, insbesondere eines Hirninfarkts) – je größer die Penumbraist, desto mehr Gewebe könnte prinzipiell durch eine Lyse-Therapiegerettet werden.

Wichtiger Hinweis:

Vielerorts stehen heute sogen. „offene MRT’s“ zur Verfügung: d.s. MRT-Geräte mit einer speziellen Bauform, bei der der Haupt magnetnicht in Form einer langen geschlossenen Röhre („Tunnel“), sondern mit besseren Zugangsmöglichkeiten zum Patienten gebaut ist.

Wichtige Anwendungsgebiete der offenen MRT sind die Untersuchung von Patienten mit Klaustrophobieund die Durchführung von chirurgischen Interventionenunter MRT-Kontrolle.

c. Single-Photon-Emission-Tomography (SPECT)

[Eínzel-Photonen-Emissions-Tomographie]

Bei der SPECT handelt es sich um ein funktionell bildgebendes Verfahren der Nuklearmedizin, mit welchem basierend auf dem Prinzip der Szintigraphie Schnittbilder lebender Organismen erstellt werden können.

Diese Methode ist besonders geeignet, um Hirnbereiche, die unmittelbar an die zentrale Nekrose-Zone aufgrund eines Hirninfarktes, welche noch überlebensfähige Hirnzellen enthält, darzustellen.

Nachteil:

Die Geräte sind bislang – insbes. aus Kostengründen – einzig an Großkliniken installiert.

d. Angiographie / Digitale Subtraktions-Angiographie (DSA)

Manchmal ist eine Angiographie erforderlich.

Hierbei wird dem Patienten über einen Katheterein Kontrastmittelgespritzt und anschließend Röntgenaufnahmen des Kopfes bzw. der extra-kraniellen Arterien gemacht. Mit der Digitalen Subtraktions-Angiographie ( DSA) sind die Gefäße am besten darstellbar.

e. farb-codierte Doppler-Duplex-Sonographie

Mit dieser Untersuchungsmethode der extra-kraniellen (Hirn-zuführenden) Arterien können Verkalkungen bei arterieller Verschlusskrankheit, sowie Stenosen und Thromben nachgewiesen werden.