Dr. Hanspeter Hemgesberg - Diabetes mellitus

2. ggfls. perioperativ (in Abhängigkeit von der Art des Eingriffs)

3. akuter Herzinfarkt, Schlaganfall, schwere Infektionen und andere

akute schwere Erkrankungen

4. schwere akute und chronische Stoffwechsel-Entgleisungen/Azidose

5. Komplikationen – z.B. DFS (Diabetisches Fuß-Syndrom), schwere + schmerzhafte diabetische Neuropathie, fortgeschrittene diabetische Nephro-/Retino-/Angio-/Myokadio-Pathie und weitere schwere Zweit-Erkrankungen –.

C. Wirkstoff-/Wirksubstanz-Auswahl

Bei der Wirkstoffauswahl zur antidiabetischen Therapie sind neben der Beachtung der Kontraindikationen folgende Kriterien zu berücksichtigen:

1. Beleg der Wirksamkeit anhand klinischer Endpunkte

2. Eignung von Wirkungsmechanismus bzw. Wirkungsprofil für die

individuelle Indikationsstellung

3. Individuelle antidiabetische Wirkung und Verträglichkeit

4. Patientenpräferenzen

5. Bei adipösen Diabetikern ist Metformin, soweit keine Gegen-Anzeigen vorliegen, derzeit die Pharmako-Therapie der ersten Wahl (gilt nur bei nicht dekompensierten Diabetikern: BZ < 300 mg/dl; Ketonurie negativ)

6. Bei Dekompensation ist initial eine Insulintherapie notwendig

D. Dosierung

Bei älteren Diabetikern sollte die Therapie mit oralen Anti-Diabetika in der niedrigsten, wirksamen Dosierung begonnen werden.

Die Dosis ist stufenweise bis zum Erreichen des individuellen Therapieziels zu steigern [bzw. bis zum Therapie-Abbruch infolge des Auftretens unerwünschter Wirkungen].

E. Wirksamkeits-Bewertung oraler Antidiabetika

I. Metformin

Die Wirksamkeit von Metformin hinsichtlich Stoffwechsel-Einstellung und Risiko-Reduktion klinischer Endpunkte (Letalität, Schlaganfall, tödlicher Myokard-Infarkt) ist für den Typ 2 Diabetes mellitus mit Adipositas belegt.

Daher:

Aufgrund fehlender Gewichtsanstiege und Hypoglykämien ist Metformin für den adipösen Typ-2-Diabetes mellitus Medikament der 1. Wahl .

Allerdings mit den zu beachtetenden Kontra-Indikationen wie z.B. fortgeschrittene Nieren-Insuffizienz.

II. Glibenclamid

Der Nutzen einer Sulfonylharnstoff-Therapie (SH) für den Patienten (Mikroangiopathie, alle diabetes-bezogenen „Endpunkte“, plötzlicher Tod) konnte in der UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) am Beispiel Glibenclamid nachgewiesen werden.

Lang-wirkende Präparate können für die Compliance vorteilhaft sein, besitzen aber ein erhöhtes Risiko für Hypoglykämien und Gewichts-Zunahme. SHS erscheinen für die

Therapie übergewichtiger Typ-2 Patienten als Langzeit-Monotherapie ungeeignet .

Die Wirksamkeit der SHS lässt im Behandlungs- Verlauf nach.

SH können mit Insulin, Alpha-Glucosidase-Inhibitoren, Glitazonen kombiniert werden.

Bei Kombination von Glibenclamid und Metformin gibt es Hinweise auf negative Auswirkungen auf die Mortalität .

III. Alpha-Glucosidase-Hemmer

Wichtig zu wissen:

Wirksamkeitsbelege zur Risikoreduktion klinischer Endpunkte liegen nicht vor .

IV. Glitazone

Wichtig zu wissen:

Wirksamkeitsbelege zur Risikoreduktion klinischer Endpunkte liegen nicht vor.

Die Therapie mit Glitazonen führt zu einer Senkung der prä- und post-prandialen Blut-Glucose-Spiegel, sowie zu einer signifikanten Senkung des HbA1c.

Bei Kombination von Glitazonen mit SH oder Metformin kommt es zu synergistischen Effekten mit stärkerer Absenkung von Blutglukose und HbA1c als unter Monotherapie.

Die Gabe von Glitazonen ist in Deutschland nur als Kombination mit Metformin zugelassen sowie, bei Metformin-Unverträglichkeit, in Kombination mit SHS. Wegen eines möglichen hepato-toxischen Effektes (Leber-Schädigung) werden regelmäßige Leberenzym-Kontrollen empfohlen.

Die Gabe bei Herz-Insuffizienz (NYHA I-IV) und Kombination mit Insulin ist kontraindiziert.

Hinweis:

1. Rosiglitazon (Monosubstanz wie in Fix-Kombinationen)

seit November 2010 wegen gravierender kardialer Nebenwirkungen vom Markt genommen!

2. Pioglitazon

seit April 2011 wegen Verdacht auf vermehrtes Vorkommen von Blasen-Krebs vom Markt genommen!

V. Sonstige Sulfonyl- Harnstoffe

Wirksamkeitsbelege zur Reduktion klinischer Endpunkte liegen für Glibornurid, Gliclazid, Glimepirid, Gliquidon nicht vor.

VI. Glinide

Wirksamkeitsbelege zur Risikoreduktion klinischer Endpunkte liegen nicht vor .

Die Wirkung auf die Surrogat-Parameter Blutglukose und HbA1c ist ausreichend belegt.

Der langfristige Einfluss auf Morbidität und Letalität ist nicht untersucht.

Wirkung und Nebenwirkungen der Glinide sind denjenigen der SHS ähnlich.

Alle Wirkstoffe der oralen Antidiabetika kommen im Prinzip bei Diabetes mellitus vom Typ-2 zum Einsatz, wenn Ernährungs-Umstellung und vermehrte körperliche Aktivität keine Besserung herbeiführen konnten.

Die Wirkung der oralen Antidiabetika beruht größtenteils auf der Förderung einer noch vorhandenen körpereigenen Insulin-Produktion oder der Verbesserung der Wirkung des körpereigenen Insulins.

Daher sind sie für eine Anwendung bei Diabetes mellitus vom Typ-1 nicht geeignet.

Zu der Wirkstoffgruppe gehören:

1. Alpha-Glukosidasehemmer

mit den Wirkstoffen

1.1 Acarbose

und

1.2 Miglitol

2. Biguanide

von denen heute nur noch das

2.1 Metformin

in breitem Einsatz ist.

3. insulinotropen Antidiabetika

zu denen die große Gruppe der

3.1 Sulfonylharnstoffe und Abkömmlinge

und die Gruppe der

3.2 Glinide

mit den Wirkstoffen

a. Repaglinid

und

b. Nateglinid

4. Insulinsensitizieroder Glitazone

wie

4.1 Pioglitazon

wie beispielsweise Sitagliptin und Vildagliptin .

Wie wirken die „oralen Antidiabetika“?

Die oralen Antidiabetika (OAD) greifen an unterschiedlichen Stellen in den Zuckerstoffwechsel ein:

1. Alpha-Glucosidasehemmer

Wichtige Bestandteile der Nahrung sind aus Verbindungen vieler Zucker-Moleküle aufgebaut. Solche sogen. Mehrfachzucker und Stärke-Moleküle werden bei der Verdauung im Dünndarm durch das Enzym Glukosidase in ihre einfachen Zuckermoleküle gespalten.

Diese können dann leicht in das Blut aufgenommen und im Körper verteilt werden.

Die Blockade des Enzyms durch Arzneistoffe wie die Alpha-Glukosidase-Hemmer behindert die Aufnahme von Zucker-Molekülen aus dem Darm in den Körper.

Dadurch lassen sich die für den DM Typ-2 charakteristischen und gefährlichen hohen Blutzuckerwerte kurz nach den Mahlzeiten vermeiden. Da die durchschnittlichen Blutzucker-Werte, sowie die Menge spezieller Blutfette (Triglyceride) etwas abgesenkt werden, kommt es insgesamt zu einer Verbesserung der Stoffwechsellage.

Auch bei Insulin-Verwendern können Alpha-Glukosidasehemmer die Therapie unterstützen.

2. Biguanide

Diese Wirkstoffe verringern in der Leber einerseits die Zucker-Produktion selbst, hemmen aber auch die Freisetzung von Zucker aus seiner Speicherform. Im Körpergewebe verbessern sie die Energiegewinnung aus dem Zucker.

Dadurch sinken die Blutzuckerwerte und gleichzeitig haben die Körper-Zellen mehr Energie zur Verfügung. Da diese Wirkungen jedoch von einer noch erhaltenen Restproduktion von Insulin abhängig sind, können Biguanide ausschließlich bei Diabetes mellitus vom Typ-2 verwendet werden.

Der wichtigste Vertreter dieser Wirkstoff-Klasse ist „Metformin“.

Vorteile:

1) Kein erhöhtes Hypoglycämie-Risiko!

2) I.d.R. Gewichts-Abnahme! Bzw. Gewichts-neutral

Nachgewiesen: