Dr. André Wieprecht - Das WIE der Pflegeversicherung 2016 für pflegebedürftige Babys, Kinder und Erwachsene

behinderte Menschen in anerkannten Werkstätten oder Blindenwerkstätten,

behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen regelmäßig Leistungen erbringen,

Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese beantragt haben (Rentner), soweit sie der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht unterliegen,

beitragsfreie Familienversicherte im Sinne des § 25 SGB XI, wie Ehegatte, Lebenspartner, Babys und Kinder bis grundsätzlich zur Vollendung des 18. Lebensjahres.

Für Versicherte der privaten Krankenversicherung gilt dagegen die Pflicht zum Abschluss einer privaten Pflegeversicherung. Die privaten Krankenversicherungen wurden zum Abschluss von Pflegeversicherungsverträgen verpflichtet, so dass man sich der Pflegeversicherung nicht entziehen kann. Sie erfasst damit praktisch die gesamte Bevölkerung.

Ein Anspruch des Pflegebedürftigen besteht nach § 33 Abs. 2 S. 1 SGB XI nur, wenn der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung mindestens zwei Jahre als Mitglied versichert oder nach § 25 SGB XI familienversichert war. Für familienversicherte Babys und Kinder gilt die zwei Jahre Vorversicherungszeit als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt hat (vgl. § 33 Abs. 2 S. 3 SGB XI). Es sollte daher vorher überprüft werden, wie lange der Pflegebedürftige in einem Versicherungsverhältnis bei der Pflegekasse gestanden hat. In den meisten Fällen wird es bei diesem Punkt aber keine Probleme geben.

Für den Pflegebedürftigen, die Eltern und die Angehörigen des Pflegebedürftigen ist es wichtig zu verinnerlichen, dass die Leistungen der Pflegeversicherung nur auf Antrag gewährt werden (sog. Antragsprinzip).

Der Antrag ist in Deutsch zu stellen und gilt schon dann als gestellt, wenn der Pflegebedürftige sein Anliegen unmissverständlich zum Ausdruck gebracht hat. Dies kann schriftlich, telefonisch oder mündlich vor Ort geschehen. § 60 Abs. 2 SGB I stellt diesbezüglich klar, dass die Verwendung von Formularen lediglich als Mitwirkungspflicht des Berechtigten zu verstehen ist. Somit hat die fehlende formularmäßige Antragstellung keinen Einfluss auf die Wirksamkeit des Verfahrens. Es muss sich daher keine Sorgen gemacht werden, dass die falsche Form gewählt wurde. Vielmehr reicht es aus, wenn der Pflegekasse formlos das Gewollte mitgeteilt wird. Die Pflegekasse wird das Anliegen als Antrag werten und gegebenenfalls mit dem Pflegebedürftigen oder dessen Eltern beziehungsweise Angehörigen Kontakt aufnehmen. Mit dem Antrag werden die möglichen Fristen gewahrt und der Beginn des Verfahrens bestimmt. Ferner kann bei Geldleistungen bereits ab dem Zeitpunkt der Antragstellung und dem Vorliegen der übrigen Voraussetzungen eine Zahlung rückwirkend verlangt werden.

Unser Schreibtipp

Name und Adresse des Pflegebedürftigen

Adresse der Pflegekasse

Betreff: Antrag auf ....., Versicherungsnummer/Aktenzeichen

Ort, Datum

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich beantrage ... (zum Beispiel Leistungen der Pflegeversicherung

beziehungsweise die Höherstufung der Pflegestufe I auf Pflegestufe II)

Mit freundlichen Grüßen

Unterschrift des Pflegebedürftigen/Eltern/Bevollmächtigter

Wenn man sich dennoch unsicher ist, ob der Antrag richtig formuliert ist oder genau weiß, welche Leistung beansprucht werden soll, bieten viele Pflegekassen die Möglichkeit, sich über das Internet einen entsprechenden Antrag herunterzuladen. Ansonsten kann bei der zuständigen Pflegekasse nachgefragt und das richtige Antragsformular angefordert werden.

Für viele Pflegebedürftige, Eltern und Angehörige von Pflegebedürftigen wird es häufig schwer sein, die verschiedenen Leistungen und den dazugehörigen Ansprechpartner, die Kranken- oder Pflegekasse, auseinander zu halten. So gibt es zum Beispiel Hilfsmittel nach der gesetzlichen Krankenversicherung,

wie etwa Seh- und Hörhilfen, Rollstühle, orthopädische Anfertigungen

und Pflegehilfsmittel nach der Pflegeversicherung, die zur häuslichen Pflege notwendig sind und von der Pflegekasse finanziert werden,

wie zum Beispiel das Pflegebett oder das Hausnotrufsystem/-gerät.

Es stellt sich daher vielfach die Frage nach dem zuständigen Ansprechpartner. Das Gesetz hilft damit weiter, dass der Antrag bei der unzuständigen Kasse gestellt werden kann. Nach § 16 SGB I muss der Antrag dann an die zuständige Kasse weitergeleitet werden. Es schadet also nicht, wenn man zum Beispiel den Antrag anstatt zur Pflegekasse an die Krankenkasse geschickt hat. Die Krankenkasse wird nach Prüfung ihrer Unzuständigkeit den Antrag an die Pflegekasse weiterleiten. Der Eingang des Antrags bei der unzuständigen Kasse gilt in diesem Fall gleichzeitig als Zeitpunkt der Antragstellung bei der zuständigen Kasse. Zu beachten ist aber, dass das Anschreiben der unzuständigen Kasse einen Zeitverlust bei der Bearbeitung des Antrags mit sich bringt. Es wird daher immer besser sein, wenn man sich vorher informiert und klärt, welche Versicherungsleistung überhaupt in Betracht kommt und wer zuständig ist.

Die Pflegekassen sind dazu verpflichtet, den Pflegebedürftigen unverzüglich nach Eingang eines Antrags auf Leistungen insbesondere über

die unentgeltliche Pflegeberatung,

die nächstgelegenen Pflegestützpunkte, sofern sie von den Pflegekassen und Krankenkassen errichtet wurden (vgl. § 7c SGB XI), sowie

die Leistungs- und Preisvergleichslisten, die unter anderem Leistungen und Vergütungen der zugelassenen Pflegeeinrichtungen und Angebote für niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsleistungen enthalten,

unentgeltlich zu informieren (vgl. §§ 7 ff. SGB XI). Die Leistungs- und Preisvergleichslisten sind auf der Internetseite der Ländesverbände der Pflegekassen veröffentlicht und werden nur auf Aufforderung des Pflegebedürftigen schriftlich zugesandt.

Eine richtige Pflegeberatung findet dagegen nur durch den zuständigen Pflegeberater oder eine sonstige Beratungsstelle, die Pflegeberatungen durchführt, statt. Die Pflegekasse hat aber die Pflicht bei

Erstanträgen,

aber auch bei späteren Folgeanträgen, wie zum Beispiel Neueinstufungsverfahren zur Pflegebedürftigkeit, den Wechsel von Sachleistungen zu Pflegegeld, der Ergänzung durch Tages- und Nachtpflege oder Kurzzeitpflege (Ausnahme: einmalige oder monatliche Ansprüche auf Kostenerstattung)

dem Pflegebedürftigen ein Angebot auf eine Beratung innerhalb von zwei Wochen nach Antragstellung zu machen. Dazu kann sie einen konkreten Beratungstermin und eine Kontaktperson benennen (vgl. § 7b Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB XI) oder einen Beratungsgutschein für eine Beratungsstelle (vgl. § 7b Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB XI) ausstellen. Auf Wunsch des Pflegebedürftigen darf der Termin zur Beratung auch außerhalb der zwei Wochenfrist liegen. Die Pflegekasse muss über diese Möglichkeit informieren.

Aus der Praxis

Nach dem Gesetz soll jeder Pflegebedürftige eine zuständige Beratungsperson haben. An diese kann er sich bei Erst- und Folgeanträgen wenden. Ist der zuständige Pflegeberater nicht da, muss die Pflegekasse für eine Vertretung sorgen oder es ist eine sonstige Beratungsstelle zu benennen, um die zwei Wochenfrist für die Einräumung eines Beratungstermins zu gewährleisten.

Die Pflegeberatung soll dem Pflegebedürftigen eine individuelle Beratung und Hilfestellung für seine besonderen Lebensumstände ermöglichen. Da die Pflege meist durch pflegende Angehörige, Lebenspartner oder weitere Personen, wie zum Beispiel Nachbarn sichergestellt wird, kann bei Zustimmung des Pflegebedürftigen auch gegenüber ihnen eine Pflegeberatung erfolgen. Die Pflegeberatung geht damit über die allgemeine Information der Pflegekasse nach § 7 SGB XI hinaus. Die individuelle Beratung umfasst zum Beispiel