Джеймс Маккол - Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга - о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

Следующая ступень, которая всегда опирается на созданную парацетамолом основу, представляет собой группу вспомогательных препаратов, таких как ибупрофен и диклофенак [80], а также воздействующие на нервную систему лекарства вроде габапентина и прегабалина, которые изменяют характер передачи болевых сигналов по нервам.

Со следующей ступени после вспомогательных препаратов начинаются опиоиды (именно так называют родственные морфину препараты, а не опиаты, относящиеся к рецепторам организма). Кодеин является одним из слабых опиоидов, а трамадол – опиоид средней силы, однако даже он в пять раз слабее морфина и диаморфина.

Когда нам требуются более сильные опиоиды, мы поднимаемся на последнюю ступень нашей лестницы, где все чаще используем более новые, синтетические препараты, такие как фентанил или оксикодон, а не морфин или диаморфин. Фентанил очень часто применяется при анестезии, поскольку действует быстро и чрезвычайно эффективно. Он сильнее морфина в пятьдесят-сто раз, но обладает очень коротким периодом полувыведения. Другими словами, он очень быстро проходит через организм, стремительно перерабатывается печенью и выводится с мочой. Таким образом, похмельный синдром и тошнота при приеме этого препарата выражены гораздо слабее, чем при приеме других опиоидов, и он гораздо безопаснее для некоторых пациентов, в частности тех, у кого повреждены почки.

Причина заключается в том, что лекарства преобразуются и обезвреживаются в печени, после чего выводятся с мочой в результате процесса, называемого глюкуронированием, однако, когда почки работают плохо, некоторые из метаболитов морфина вместо того, чтобы попадать в мочу, высвобождаются обратно в кровь и продолжают действовать. Таким образом, эти препараты могут доставить человеку определенные проблемы, а при нарушенной почечной функции способны привести к смертельному токсическому уровню в организме. Вот почему новые препараты вроде фентанила безопаснее морфина и диаморфина, которые традиционно использовались раньше, потому что они выводятся гораздо быстрее. Про фентанил можно было услышать в СМИ, так как его злоупотребление наркоманами, часто в сочетании с героином, привело к ряду смертей, однако в контролируемых клинических условиях он полностью безопасен и чрезвычайно эффективен.

Таким образом, первым делом нам предстояло взять боль Филиппа под контроль, и с помощью лестницы контроля боли мы могли добиться этого довольно быстро. Я прописал ему необходимое, по моим оценкам, количество обезболивающего, после чего отправил домой на выходные. Так как дело было в пятницу, я сказал ему: «Вот данные врачей по вызову на случай, если боль не ослабнет. Вы можете позвонить им в любое время, днем и ночью, в выходные, и если вам не станет легче, вы должны связаться с нами не позднее понедельника, чтобы мы могли скорректировать назначенные обезболивающие и взять вашу боль под контроль».

Когда мы увидели его в понедельник, он и его жена выглядели гораздо спокойнее: они явно стали больше доверять нашим врачам. Он был более разговорчивым и сообщил, что впервые за многие недели ему стало значительно комфортнее. Установив удовлетворительный режим приема обезболивающих, мы начали проводить необходимые анализы и приступили к составлению плана лечения, которое должно было включить удаление значительной части средней трети его лица с последующей ее заменой. Первым делом нам предстояло рассечь его лицо в средней части, затем отделить ткани лица, обнажив расположенные под ними костные структуры, сохранив при этом кожу на поверхности. После этого предстояло иссечь всю среднюю треть лица, окружающую опухоль, с последующей реконструкцией с использованием свободного лоскута с таза. Эта процедура всегда была непростой из-за расстояния, разделяющего место проводимой реконструкции и шейную артерию с веной, которые используются для кровоснабжения лоскута.

Операция прошла гладко. Мы сформировали идеальный лоскут, чтобы заполнить образовавшуюся на месте опухоли пустоту, по подсоединенной к нему артерии пустили кровь и безукоризненно провели анастомоз [81]вены. Сшивать между собой два конца вены всегда непросто, даже когда смотришь на них через микроскоп с увеличением от десяти до сорока раз, однако микрохирурги делают это постоянно, и в 95 % случаев все складывается удачно, а у моей бригады в нашем отделении этот показатель еще выше. К сожалению, случай Филиппа попал в те самые неудачные 5 % случаев. Вена просто отказалась работать. Точнее, сначала все шло хорошо, однако потом в ней образовался тромб, и хоть мы осторожно пережали ее, вскрыли и прочистили под микроскопом, она снова и снова закупоривалась.