Алексей Федоров - Легко на сердце. Здоровая сердечная жизнь в любом возрасте

Сегодня пластика и протезирование клапанов через мини-разрезы поставлена на поток и в нашей стране. И вот – новый поворот, снова заставляющий даже нас, профессионалов, удивленно вскинуть брови. За 2017 год в Германии выполнено более 100 эндоваскулярных пластических операций на клапанах сердца. Пока метод имеет очень узкие показания, и отбор больных проходит буквально «под микроскопом», но так бывает всегда, когда внедряется новый, революционный способ лечения. Значит, пройдет 10 лет, и эта технология перейдет из разряда клинического испытания в реальную жизнь, так же как сегодня я на осмотре принимаю решение протезировать пациенту аортальный клапан через прокол в бедре и готовлю его на операцию, о которой 15 лет назад не слышали даже наши профессора в ординатуре.

Кстати, на подходе еще одна похожая методика: аналогичным способом уже научились протезировать митральный клапан. Выполнены сотни операций, начинается внедрение операции в нашей стране. Технологически она намного сложнее – это связано с анатомическим строением клапана. Если аортальный представлен всего лишь тремя створками, которые полуокружностью прикрепляются к стенке аорты, и, раскрывая протез, их легко прижать к последней, то у митрального каждая створка имеет множество хорд – «ниточек», тянущихся к папиллярным мышцам, в свою очередь прикрепляющимся к внутренней стенке левого желудочка. Устанавливая протез, важно сохранить нормальную работу этого комплекса и не запутаться в хитрой митральной паутине.

Малотравматичные методы пришли и в практику лечения ишемической болезни сердца. Сегодня через мини-торакотомию проводят операцию MIDCABG – малоинвазивный вариант АКШ. Выделяют одну или две внутренние грудные артерии, вскрывают перикард точно над теми участками артерий, где следует наложить анастомоз. Фиксируют фрагмент миокарда стабилизатором, вскрывают артерии и подшивают к ним две выделенные «маммарии». По сути, это вариация АКШ на работающем сердце, только через небольшой косметический разрез. Учитывая, что, по данным литературы и наших наблюдений, через 10 лет внутренняя грудная артерия функционирует в 90 % случаев, этот метод становится реальной альтернативой стентированию.

А некоторые операции внедрены давно, но до сих пор поражают уровнем вмешательства хирургов в тело человека, масштабом перестройки.

Например, операция Росса, применяющаяся при патологии аортального клапана и восходящей аорты. Англичанин Росс предложил в этом случае пересаживать на место пришедшей в негодность восходящей аорты и аортального клапана легочную артерию с ее клапаном, а последнюю протезировать искусственным биологическим кондуитом. Такая рокировка более физиологична и позволяет избежать пожизненного приема антикоагулянтов.

Эта операция в свое время была проведена Арнольду Шварценеггеру, страдавшему аортальным пороком. В Барселоне на ежегодном съезде европейских кардиохирургов я оказался за одним столом с американским доктором, в 1997 году оперировавшим Терминатора.

– Операция прошла успешно, я уехал домой, а ночью мне позвонили из клиники, сообщили, что по дренажам начала быстро поступать кровь, у Железного Арни развилось послеоперационное кровотечение, – рассказывал доктор. – Стал быстро собираться, жена спросила меня спросонья: куда ты идешь? Я ответил:

– I’m going to terminate Terminator.

Как мы все знаем, с кровотечением удалось справиться, а важный пациент не только выжил, но и вскоре стал губернатором Калифорнии.

Несколько лет назад весь мир был под впечатлением от робота-хирурга. Производители, в честь великого итальянца назвавшие его Да Винчи, заявили, что в хирургии начинается новая эра. Это действительно произошло, но, как это нередко случается с грандиозными изобретениями, воплотилось лишь отчасти. Да Винчи успешно работает в урологии, гинекологии, хирургии живота. А в кардиохирургии, увы, не нашел широкого применения. И это не связано с консерватизмом кардиохирургов или боязнью конкуренции с роботом. Ведь, по сути, робот-хирург – это лишь очень современная эндоскопическая стойка с инструментами-манипуляторами. А выполняет операцию все равно человек, погружая руки в специальные перчатки. На одной из конференций я общался с израильским кардиохирургом, пытавшимся внедрить Да Винчи в своей кардиоторакальной клинике.

– Главный минус в том, – сказал он, – что, если я беру ножницы и свожу пальцы в манипуляционых перчатках, я перережу все, что находится между браншами. Нет обратной связи между плотностью тканей и моим усилием, моей реакцией. А в обычной хирургии, когда инструмент находится в твоих руках, ты словно чувствуешь кончиками ножниц, что ты сейчас перерезаешь. Если вдруг ткань оказывается плотнее, чем ты думал, – остановишься, отведешь бранши назад, лишний раз осмотришь место работы. Может, не успел заметить сосуд или нерв, спрятавшийся в тканях и нечаянно попавший в зону разреза. Да Винчи же не дает этой важной для хирурга обратной связи. Тем не менее в некоторых клиниках с помощью Да Винчи делают операцию MIDCABG, используют робота при мини-инвазинвых операциях на клапанах сердца.