Алексей Федоров - Легко на сердце. Здоровая сердечная жизнь в любом возрасте

Стентирование артерий нижних конечностей во многом пришло на смену большим травматичным операциям протезирования и обходного шунтирования этих сосудов. Перемежающаяся хромота – абсолютный аналог стенокардии, только от недостатка крови страдает не сердечная мышца, а икроножные. Человек проходит несколько десятков метров и замирает от боли то в одной, то в другой ноге. Нужно постоять, пока кровь не насытит голодающую мышцу. И вот незадача – нитроглицерин в этой ситуации совершенно не эффективен. Зато стентирование сразу же меняет жизнь к лучшему.

Стенты добрались даже до аневризмы брюшной аорты – грозного заболевания, нередко заканчивающегося ее разрывом и массивным кровотечением в брюшную полость. Аневризма – расширение аорты с формированием «мешка» – нередко тромбируется, еще больше ухудшая поступление крови к ногам. До последнего времени для удаления аневризмы требовалась большая операция: нужно было сделать разрез на передней стенке живота, отвести в сторону кишечник и заменить пораженный аневризмой участок аорты синтетическим протезом. Сегодня в просвет аорты также можно установить стент, только намного большего диаметра, нежели в коронарные или сонные артерии. Получивший название стент-графт,он изолирует полость аневризмы от кровотока, и диаметр аорты в этом месте становится изначальным. Час работы, и на четвертый день пациент уходит домой своими ногами.

Однажды ученым пришла в голову прекрасная идея: а что, если совместить катетер, который вводят в артерии, выполняя ангиографию, и миниатюрный датчик компьютерного томографа или аппарата УЗИ. Тогда можно будет получить высокоточное изображение атеросклеротической бляшки и окружающей ее сосудистой стенки, такое же приближенное к реальности, как и другие снимки современных КТ– и УЗИ-аппаратов. Дело за малым – разработать новую технологию и внедрить ее в клиническую практику. Оказалось, что удобнее всего совместить внутрисосудистый ультразвук (ВСУЗИ)или внутрисосудистую оптическую когерентную томографию (ОКТ)с традиционной процедурой коронарографии. Сначала с помощью контрастного вещества и рентгеноскопии оценить весь сосуд на протяжении, вычислив местоположение основных бляшек, а затем ввести диагностический катетер, проведя их высокоточное сканирование.

Первая и главная задача этих исследований – оценить, к какому типу относится бляшка и насколько она стабильна. Некоторые бляшки (например, фиброзная или липидная) имеют относительно ровную поверхность и плотную структуру, они не склонны к разрывам, значит, не так часто становятся причиной инфаркта. Их принято называть стабильными. Другая разновидность – нестабильные – имеют неровную поверхность («покрышку»), рыхлую структуру, могут быть эрозированы или изъязвлены. Такие бляшки опасны с точки зрения потенциального разрыва и закупорки сосудистого просвета тромботическими массами. Их обнаружение – показание к установке стента даже при наличии незначимого препятствия кровотоку и назначения мощной, двухкомпонентной антиагрегантной терапии и ударной дозы статинов.

Еще одно важное место приложения ВСУЗИ и ОКТ – контроль за установкой стента. Если стент раздуть не до конца, он встанет неплотно, между ним и бляшкой образуется зазор. Это значительно повышает риск тромбоза самого стента. Но самое интересное – обнаружить недостаточно раздутый стент можно только с помощью новых внутрисосудистых исследований. Если подобное произошло – ничего страшного, доктора тут же исправят недочет и повторно расширят стент.

Внутрисосудистая томография и ультразвук помогают и в дальнейшем, когда через несколько лет перенесшие стентирование пациенты поступят на контрольное обследование. С их помощью удастся наилучшим образом выявить возможные сужения в просвете стента и оценить их опасность. Это очень напоминает оценку первичных бляшек – часть из них признают опасными, а часть относительно безопасными. Подобный подход в оценке работы стентов позволяет, с одной стороны, избежать ненужных повторных вмешательств, с другой – вовремя принять меры, если в просвете стента возникают условия для его тромбоза.

Следующей ступенью в космическом прорыве стала разработка операции TAVI или ТИАК в русской транскрипции (транскатетерной имплантации аортального клапана). Операция заключается в установке стент-клапана вместо своего, пришедшего в полную негодность. Нерасправленный стент-клапан через бедренную артерию доводят до аортального отверстия, позиционируют точно в просвете клапана и раскрывают под сильным давлением. Стент разрывает дефективные створки собственного клапана и встает на его место. Изначально метод был разработан как операция спасения для пожилых пациентов с выраженным стенозом или недостаточностью клапана, которые не могут перенести «открытую» операцию в условиях искусственного кровообращения. Но опыт наблюдения за первыми ласточками убедил нас, что показания могут быть расширены, и сегодня TAVI выполняют не только крайне тяжелым, но и просто пожилым пациентам, и тем, кто может перенести открытую операцию, но имеет слишком высокий риск.