Константин Крулев - Атеросклероз. Советы кардиолога, которые спасут вам жизнь

Вторая пациентка принимала аторвастатин в дозе 40 мг в сутки и обратилась ко мне в связи с бессимптомным повышением уровня КФК в 8 раз. Я рекомендовал отменить аторвастатин и перейти на прием эзетрола. Впоследствии оказалось, что она проигнорировала мой совет из-за высокой стоимости эзетрола. Она предпочла уменьшить дозу аторвастатина в 2 раза, предполагая, что снижение дозы уменьшит поражающее действие препарата на мышечную ткань, тем более самочувствие ее оставалось абсолютно нормальным. Через 3 месяца у пациентки появились мышечные боли, что она связывала с переутомлением на дачном участке. Правда, вернувшись с дачи, она нашла время сдать анализы, показавшие чрезвычайно сильное повышение концентрации КФК. В тот же день она перестала принимать препарат. На прием ко мне женщина пришла лишь через год и рассказала, что мышечные боли постепенно прошли, а КФК вернулась к норме.

Развитие побочных эффектов от статинов именно в этих случаях предугадать было невозможно. Пациенты ничем не отличались от многих десятков других, которые хорошо переносят эти препараты и не видят от них ничего, кроме пользы.

Если говорить о дозировке статинов, то важно запомнить одно простое правило: принимать надо минимально достаточную дозу, которой хватает для нормализации липидного профиля. Например, если пациент начал принимать 20 мг в сутки аторвастатина, и через месяц анализ крови показал, что холестерин нормализовался, а КФК, АЛТ и АСТ при этом остались в норме, то мы добились цели, и ничего менять больше не нужно. Если уровень холестерина не нормализовался, увеличиваем дозу, например, до 30 или 40 мг в сутки и через месяц повторяем анализ – до тех пор, пока не достигнем нужного результата. Известно, что увеличение дозы статина в 2 раза сопровождается уменьшением концентрации холестерина на 6 %.

Опыт показывает, что дозы 20, реже 40 мг в сутки, как правило, достаточно для того, чтобы обеспечить не только снижение уровня холестерина, но и нормализацию липидного спектра – соотношения между «хорошим» и «плохим» холестерином.

Побочные эффекты при приеме таких доз встречаются крайне редко и в основном являются следствием грубого нарушения диеты или употребления алкогольных напитков, прием которых при лечении статинами запрещен.

Принимают статины 1 раз в день после ужина, на ночь. Дело в том, что печень вырабатывает холестерин ночью, и наша задача – сделать так, чтобы пик действия препарата совпал с пиком его выработки.

Фибраты– это препараты, ускоряющие выведение из плазмы крови триглицеридов и, в меньшей степени, «плохого» холестерина. В настоящее время относительно широко применяется фенофибрат (торговые называния трайкор, липантил). Этот препарат чаще всего назначают при повышении уровня триглицеридов. Принимают его 1 раз в день по 145 мг или 200 мг. Фенофибрат нежелательно сочетать со статинами из-за высокого риска развития побочных эффектов. Вообще, именно частое развитие побочных эффектов ограничивает применение фибратов. Они могут вызывать расстройства стула, мышечные боли, нарушения функции печени.

Так же как и в случае приема статинов, через 4–6 недель после начала приема фибратов необходим контрольный анализ крови на АЛТ, АСТ, КФК и липидограмму.

Эзетимиб (эзетрол) – это препарат, нарушающий всасывание холестерина из тонкой кишки. Как правило, его не применяют в качестве монотерапии, но он хорошо сочетается с препаратами группы статинов. Благодаря разным механизмам действия они удачно дополняют друг друга, к тому же добавление эзетимиба иногда позволяет уменьшить дозу статина при его плохой переносимости. Препарат переносится лучше всех остальных средств, снижающих холестерин. Побочные эффекты возникают не чаще, чем при приеме плацебо. Даже в случаях передозировки серьезных проблем никогда не возникает.

Назначается препарат обычно 1 раз в день по 10 мг. При приеме этого препарата достаточно сдавать анализы только на липидограмму, чтобы оценить его эффективность.

В последние несколько лет появились препараты, относящиеся к группе так называемых моноклональных антител к белку PCSK9. К ним относятся эволокумаб (торговое название репата) и алирокумаб (пралуент). В нашей стране они уже разрешены для применения и имеются в продаже в аптеках. Эти препараты вводятся подкожно, одной инъекции хватает на 2 недели. В течение всего времени действия препарат существенно улучшает захват печенью молекул липопротеидов низкой плотности для переработки, в результате чего концентрация их снижается, иногда буквально в разы. Побочных эффектов от препаратов этой группы практически нет. Вероятно, в будущем они будут назначаться чаще, но в настоящее время, к сожалению, об этом приходится только мечтать. Дело в том, что стоимость их остается пока чрезвычайно высокой. Одна доза репаты в настоящее время стоит более 20 тысяч рублей, а в месяц нужно вводить 2 дозы.